Non tutti i tumori cerebrali sono uguali. Lo spettro è ampio. Gli obiettivi della neurochirurgia sono: consentire una diagnosi istopatologica definitiva mediante l’asportazione del tessuto, migliorare i sintomi alleviando la massa e migliorare la prognosi riducendo il carico tumorale.
I medici in regime privato si trovano raramente di fronte a questa diagnosi in termini di incidenza e prevalenza dei tumori cerebrali. Pertanto, ci sono alcune incertezze riguardo all’approccio a questo gruppo disomogeneo di malattie. Lo spettro dei tumori cerebrali va da tumori piccoli e benigni, in linea di principio curabili, a varianti a crescita rapida e infiltrativa con prognosi ancora sfavorevole. L’obiettivo di questo articolo è di fornire una panoramica di base sui tipi più comuni di tumori cerebrali. Sulla base di ciò, verranno presentate le caratteristiche principali delle opzioni diagnostiche e terapeutiche neurochirurgiche.
In pratica, si tratta di reperti incidentali che vengono scoperti nel corso della diagnostica per immagini di altre diagnosi sospette o di masse spaziali che vengono sottoposte a imaging nel corso del chiarimento di nuovi sintomi, per lo più neurologici, che portano al sospetto di diagnosi di un tumore cerebrale. La Figura 1 rappresenta graficamente la distribuzione di frequenza dei vari tumori cerebrali. Vale la pena ricordare che le metastasi cerebrali sono in definitiva l’entità più comune, ma non vengono conteggiate come “tumori cerebrali” nella maggior parte delle statistiche.
In linea di principio, si deve fare una distinzione tra i tumori che hanno origine nel cervello, cioè i tumori cerebrali primari, e i tumori che hanno origine in altri tessuti. Questi ultimi possono avere origine, ad esempio, dalle meningi (“meningiomi”) o essere metastasi di altri tumori. Nel caso di una sospetta metastasi intracranica con un tumore primario precedentemente sconosciuto, si deve quindi considerare anche la ricerca di un potenziale primarius. I tumori propri del cervello, per lo più appartenenti al grande gruppo dei gliomi astrocitici o oligodendrogliali, sono solitamente neoplasie a crescita diffusa, senza una chiara demarcazione dal tessuto cerebrale circostante. Questo spiega anche le difficoltà terapeutiche, in quanto un approccio curativo con una resezione “nel sano” è praticamente impossibile. I tumori non cerebrali di solito hanno uno strato di separazione dal cervello che può essere identificato dal neurochirurgo e sono quindi più operabili da un punto di vista tecnico.
Opzioni di gestione della terapia
Le opzioni terapeutiche di base per i tumori cerebrali sono la chirurgia, la radioterapia e la chemioterapia. Nella diagnostica per immagini, viene utilizzata principalmente la risonanza magnetica (RM); la neuroradiologia specializzata può aumentare l’importanza diagnostica in modo non invasivo grazie a nuovi sviluppi come la perfusione RM o la spettroscopia RM. Per quasi tutti i tumori intracranici si sono sviluppati algoritmi di trattamento accettati a livello internazionale, che di solito coinvolgono diverse discipline diagnostiche e terapeutiche. Pertanto, il trattamento dei tumori cerebrali dovrebbe avvenire in centri specializzati che possano offrire tutte le modalità e le discipline potenzialmente necessarie e che dispongano delle competenze necessarie in relazione al numero di casi. Il concetto di centro tumori prevede anche che tutti i pazienti siano presentati in una conferenza neuro-oncologica sui tumori e che la procedura diagnostica e terapeutica sia determinata su base interdisciplinare. Inoltre, i pazienti possono beneficiare di altri servizi, come l’assistenza psico-oncologica o i servizi sociali, se lo desiderano e sono necessari.
Obiettivo terapeutico: rimozione del tessuto tumorale.
Con poche eccezioni di tumori che vengono trattati principalmente con la radiooncologia e/o l’oncologia (per esempio, i linfomi), l’obiettivo terapeutico principale è quello di rimuovere il tessuto tumorale nel modo più completo possibile. (Fig. 2). La conservazione delle funzioni neurologiche, come le funzioni vocali, è essenziale quando si pianifica un potenziale intervento, poiché la qualità di vita futura dipende in modo decisivo da questo. La valutazione dell’operabilità dei tumori cerebrali deve quindi essere sempre fatta in funzione della conservazione della funzione neurologica. Nei casi di tumori cerebrali in posizione critica dal punto di vista funzionale, in alcuni casi si rinuncia alla resezione e si esegue solo una biopsia per stabilire la diagnosi. In caso di manifestazioni tumorali intracraniche multiple, ad esempio nel caso di sospette metastasi cerebrali multiple, spesso si cerca solo una conferma diagnostica bioptica.
La chirurgia è in prima linea nell’algoritmo di trattamento per la maggior parte dei tumori cerebrali, in quanto è (A) consente di effettuare la diagnosi definitiva, (B) spesso migliora i sintomi alleviando l’effetto di occupazione di spazio sul cervello; e (C) comporta un miglioramento rilevante della prognosi in molti casi [1].
La diagnosi definitiva da parte di un neuropatologo specializzato è di grande importanza, in quanto influenza in modo significativo l’ulteriore pianificazione della terapia e consente una migliore valutazione della prognosi rispetto, ad esempio, alla sola analisi di varie modalità di imaging. In particolare, l’analisi genetica molecolare del tessuto resecato consente una sottotipizzazione differenziata [2].
Miglioramento della prognosi attraverso la resezione
L’effetto di occupazione di spazio di un tumore cerebrale deriva, da un lato, dalla proliferazione effettiva della sostanza all’interno della cavità cranica chiusa e, dall’altro, anche dall’edema indotto dal tumore nel tessuto cerebrale circostante. La resezione del tessuto tumorale non solo riduce la massa diretta, ma elimina anche la base fisiopatologica della barriera emato-encefalica disturbata e porta alla regressione dell’edema.
Il suddetto miglioramento della prognosi è strettamente legato all’estensione della resezione che si può ottenere. Nel caso di tumori non cerebrali, come un meningioma, spesso è possibile l’asportazione completa del tumore, compreso il sito di origine nella dura madre. Ciò consente di ottenere tassi di recidiva a lungo termine inferiori al 10% [3]. La valutazione della probabilità di recidiva a lungo termine dei meningiomi si basa sull’estensione della resezione ottenuta (classificazione secondo Simpson) e sulla classificazione istopatologica dell’OMS rivista nel 2016, poiché in rari casi i meningiomi possono anche mostrare un aumento del tasso mitotico [4]. Sebbene le metastasi non siano in realtà tumori “cerebrali”, possono comunque sfondare lo strato di separazione del cervello (pia mater) e crescere in modo invasivo. Di conseguenza, è necessario ricercare eventuali coni tumorali infiltrati nel cervello. In caso di metastasi multiple, si deve valutare attentamente se la chirurgia può migliorare la prognosi. In ogni caso, i tumori gliomatosi diffusi che si infiltrano nel cervello sono problematici, dove la rimozione chirurgica completa di tutte le cellule tumorali è praticamente impossibile. Per quanto riguarda i gliomi di alto grado a crescita rapida, in particolare il glioblastoma come variante più aggressiva, si presume e si raccomanda un’estensione di resezione necessaria di almeno il 90% per ottenere un miglioramento rilevante della prognosi [5]. Ciò significa che l’obiettivo, le prospettive di successo e i rischi dell’intervento devono essere discussi in modo esauriente con il paziente prima dell’operazione. I gliomi a crescita lenta e di basso grado sono una forma speciale. A causa della loro lenta progressione, questi tumori sono spesso trattati con resezione parziale per preservare la funzione [6].
Negli ultimi anni, una serie di sviluppi tecnici ha portato ad un aumento significativo dell’estensione della resezione, in particolare nel caso di tumori infiltranti. L’uso di microscopi chirurgici è standard da decenni e, con un’illuminazione eccellente, consente una preparazione sicura e adatta al tessuto sensibile. La pianificazione preoperatoria spesso include una ricostruzione virtuale tridimensionale del tumore e delle strutture anatomiche circostanti da risparmiare, in modo che queste possano essere localizzate in modo più preciso in sede intraoperatoria grazie alla neuronavigazione. Se si sospetta un glioma di grado superiore a crescita rapida, è ormai consolidata la somministrazione preoperatoria per via orale di acido 5-aminolevulinico, che fa sì che le cellule tumorali diventino fluorescenti in contrasto con le cellule vicine non tumorali quando vengono illuminate con luce a onde corte (Fig. 3). Questo spesso permette di identificare il tessuto macroscopicamente “normale” come tessuto tumorale [7]. Oltre all’importanza funzionale delle diverse aree corticali, negli ultimi anni è stata sempre più dimostrata l’importanza dei tratti di fibre sottocorticali come collegamento tra diversi centri corticali. La tecnica di imaging del tensore di diffusione basata sulla risonanza magnetica consente l’imaging tridimensionale preoperatorio dei grandi tratti di fibre sottocorticali. Questo viene incorporato nella pianificazione preoperatoria della resezione del tumore e supporta un aumento dell’estensione della resezione con la contemporanea conservazione della funzione. Gli esami elettrofisiologici intraoperatori vengono eseguiti con lo stesso obiettivo. Questo di solito comporta il monitoraggio di diversi nervi cranici (ad esempio, il nervo facciale) o l’identificazione di aree motorie o sensoriali primarie. La migliore identificazione e protezione possibile delle strutture cerebrali funzionalmente critiche si ottiene con la resezione del tumore mentre il paziente è sveglio e sotto monitoraggio neuropsicologico. Il vantaggio principale di questa tecnica è che non solo le funzioni cerebrali ‘primarie’ possono essere monitorate intraoperatoriamente, ma anche le funzioni cerebrali integrative più elevate, come le abilità linguistiche, matematiche o mnestiche complesse, possono essere esaminate. Quest’ultima tecnica viene utilizzata principalmente per i tumori cerebrali a crescita lenta (gliomi di basso grado), in quanto l’obiettivo di preservare la funzione giustifica anche la limitazione dell’estensione della resezione. Grazie alla riorganizzazione cerebrale delle funzioni cerebrali nei gliomi a crescita lenta, la cosiddetta plasticità del cervello, un nuovo intervento è spesso possibile senza deficit neurologici in caso di progressione del tumore.
Messaggi da portare a casa
- Lo spettro delle diagnosi differenziali nei tumori cerebrali è ampio; è utile una classificazione di base in tumori cerebrali e non cerebrali.
- I pazienti con un sospetto di tumore cerebrale devono essere indirizzati a un centro specializzato interdisciplinare per la diagnosi e la terapia.
- Gli obiettivi della neurochirurgia sono: consentire una diagnosi istopatologica definitiva mediante l’asportazione del tessuto, migliorare i sintomi alleviando la massa e migliorare la prognosi riducendo il carico tumorale.
Letteratura:
- Hameed NUF, et al: Resezione transcorticale del glioma insulare: esito clinico e fattori predittivi. 2018: 1.
- Rogers TW, et al: La revisione 2016 della Classificazione OMS dei tumori del sistema nervoso centrale: applicazione retrospettiva a una coorte di gliomi diffusi. Journal of Neuro-Oncology, 2018. 137(1): 181-189.
- Lam Shin Cheung V, et al: Tassi di recidiva del meningioma dopo il trattamento: un’analisi sistematica. Journal of Neuro-Oncology, 2018. 136(2): 351-361.
- Louis DN, et al: La classificazione dei tumori del sistema nervoso centrale dell’Organizzazione Mondiale della Sanità del 2016: una sintesi. Acta Neuropathologica, 2016, 131(6): 803-820.
- Sanai N, Berger MS: Oncologia chirurgica per i gliomi: lo stato dell’arte. Nature Reviews Clinical Oncology, 2017. 15: 112.
- Duffau H, Mandonnet E: L'”equilibrio onco-funzionale” nella chirurgia del glioma diffuso di basso grado: integrare l’estensione della resezione con la qualità della vita. Acta Neurochirurgica, 2013. 155(6): 951-957.
- Stummer W, van den Bent MJ, Westphal M: La chirurgia citoriduttiva del glioblastoma come chiave per il successo delle terapie adiuvanti: nuovi argomenti in una vecchia discussione. Acta Neurochirurgica, 2011. 153(6): 1211-1218.
- Ostrom QT, et al: Rapporto statistico CBTRUS: tumori primari del cervello e del sistema nervoso centrale diagnosticati negli Stati Uniti nel 2007-2011. Neuro Oncol, 2014. 16 Suppl 4: iv1-63.
InFo ONcOLOGIA & EMATOLOGIA 2019; 7(2-3): 20-22.
