Tumori polmonari insoliti nella vita clinica quotidiana

Terapia anticorpale mirata per il NSCLC metastatico con fusione NRG1

A una paziente di 50 anni è stato diagnosticato un carcinoma polmonare non a piccole cellule (NSCLC) nel lobo inferiore sinistro del polmone a metà del 2019 (TNM: T2b, N3, M1c (LYM, OSS), St. IVb secondo la UICC 8a versione 2017). Istologicamente, si trattava di un adenocarcinoma acinare senza mutazioni driver nell’analisi molecolare patologica basata su NGS. Come terapia di prima linea, sono stati somministrati 4 cicli di CT (cisplatino/carboplatino, pemetrexed, pembrolizumab), seguiti da 5 cicli di terapia di mantenimento con pemetrexed/pembrolizumab o monoterapia con pembrolizumab (dal 07/2019 al 01/2020). Con la terapia di mantenimento, è stata rilevata una progressione locale del tumore alla TAC. Nel caso dello stato di non fumatore, è stata avviata una nuova diagnosi molecolare basata su Archer, utilizzando la videotoracoscopia con resezione a cuneo, scrivono Felix Maria Schönhofer e il dottor Claas Wesseler, Asklepios Klinikum Harburg, Amburgo (D).

È stata rilevata una fusione genica nel gene NRG1. A causa del blocco della pandemia nel marzo 2020, il paziente non ha potuto partecipare a uno studio randomizzato all’estero, per cui la terapia tumorale mirata con zenocutuzumab è stata effettuata in cicli di 3 settimane da aprile a novembre 2020 utilizzando il programma di accesso anticipato. Il carcinoma ha risposto alla terapia anticorpale sotto forma di una remissione parziale. Oltre alla tosse e al monitoraggio radiologico, l’effetto è stato evidenziato dal marcatore tumorale CA19-9.

A ciò ha fatto seguito una PET-CT nel novembre 2020 e l’evidenza di un “lento progresso” con un aumento del CA19-9. In seguito alla raccomandazione dell’ESMO, i fornitori del trattamento sono passati alla terapia di terza linea con afatinib nell’agosto 2021, che ha portato alla stabilizzazione del tumore a una dose aumentata di 50 mg/d, ma ha anche comportato effetti collaterali rilevanti come la diarrea cronica. Anche la chemioterapia (carboplatino/gemcitabina) poteva essere applicata solo con 2 cicli a causa degli effetti collaterali. Inoltre, nella diagnosi sono state notate filiazioni cerebrali sintomatiche.

Da questa casistica con carcinomi polmonari senza evidenza di mutazioni driver nella diagnosi iniziale, stato di non fumatore e mancanza di risposta alla terapia di prima linea, si può dedurre che il campionamento dei tessuti e la diagnostica biologica molecolare dovrebbero essere ripetuti per poter eventualmente effettuare una farmacoterapia personalizzata, concludono gli autori. In questo caso, è stato il primo paziente in Germania a ricevere la terapia di fusione NRG-1 mirata.

Congresso DGP 2022, Poster Po 271.

Lipoma endobronchiale mostruoso

I lipomi endobronchiali sono tumori benigni rari. Mohamed Garhy, il Dr. Edgar Haasler e il Prof. Dr. Bernd Schönhofer dell’Ospedale Protestante Bethel di Bielefeld, Dipartimento di Medicina Interna, Pneumologia e Terapia Intensiva, descrivono un caso con risultati insolitamente diffusi, sintomi significativi della malattia e infine una terapia endoscopica interventistica di successo:

Un uomo di 60 anni lamentava una crescente dispnea da sforzo, tosse e infezioni febbrili ricorrenti da diversi mesi. Inoltre, c’è stato un calo generale delle prestazioni e una perdita di peso di 10 chilogrammi. Una tomografia computerizzata del torace ha rivelato un polmone sinistro di volume gravemente ridotto con infiltrati consolidati. Nel bronco principale sinistro c’era un livello di fluido e dietro di esso un’occlusione da parte di una massa di tessuto molle di densità equivalente al grasso, che riempiva anche ampie porzioni dei bronchi centrali dei lobi superiori e inferiori di sinistra.

La broncoscopia ha confermato questo risultato. Il tumore, che si stava diffondendo per via intraluminale nel sistema bronchiale centrale come un beccuccio, è stato ablato in modo frazionato nella stessa seduta, utilizzando un Diathermy snare (con un broncoscopio flessibile che utilizzava un tubo tracheale a spirale). Una grande quantità di secrezione purulenta fuoriesce dalla periferia. La base del tumore peduncolato si trovava all’uscita del bronco segmentale 3; qui il tessuto rimanente è stato rimosso mediante crioterapia e coagulazione al plasma di argon. L’esame istopatologico ha rivelato un lipoma.

A causa della polmonite post-stenotica, i medici hanno iniziato una terapia antibiotica. Le visite di follow-up nei mesi successivi hanno mostrato un’ampia ri-aerazione del polmone sinistro con cicatrici minori residue e bronchiectasie.

Congresso DGP 2022, Poster Po 254.

ECMO per insufficienza respiratoria acuta dovuta a CA polmonare avanzato 

Un paziente maschio di 57 anni è stato ricoverato in ospedale con insufficienza respiratoria acuta e morfologia TC di condensazioni nodulari bipolmonari diffuse e linfonodi mediastinici ingrossati. La puntura endosonografica dei linfonodi mediastinici ha rivelato un adenocarcinoma papillare del polmone. Dal punto di vista clinico, era presente un carcinoma polmonare metastatico diffuso, scrive un gruppo di autori guidati dalla dottoressa Peggy Balting e da Johannes Purschwitz del Fachkrankenhaus Coswig (D), Centro polmonare; Medicina interna e Pneumologia.

Prima di ricevere i risultati della patologia molecolare, i medici hanno dovuto intubare e ventilare invasivamente il paziente a causa dell’esaurimento respiratorio. Se è stata rilevata una delezione dell’esone 19 come mutazione attivante nel recettore EGF, è stata iniziata la terapia con osimertinib (80 mg/d) attraverso un sondino gastrico. A causa dell’ipossiemia refrattaria, è stata infine avviata l’ossigenazione extracorporea a membrana veno-venosa (vvECMO).

Una risposta clinicamente rilevante alla terapia è stata osservata dopo 21 giorni di terapia ECMO. Il paziente ha potuto essere completamente svezzato dall’ECMO il 21° giorno e dalla ventilazione il 27° giorno. La dimissione è avvenuta il giorno 42 con un fabbisogno di ossigeno di 3 l/min. Tre mesi dopo la dimissione, il paziente era in buone condizioni generali (ECOG 0) e senza ulteriori necessità di ossigeno.

In linea di principio, la terapia vvECMO è raccomandata come cosiddetta “terapia di salvataggio” per i pazienti con ARDS grave – per lo più dovuta a infezione polmonare – e ipossiemia refrattaria. Come riferisce il team di Coswig, questo è stato il primo utilizzo di successo della terapia vvECMO nell’insufficienza respiratoria grave, nel contesto della diagnosi iniziale di cancro polmonare metastatico avanzato.

Questa casistica dimostra che in rari casi, la terapia medica intensiva, compresa la ventilazione meccanica e persino la terapia ECMO, è giustificata nell’insufficienza respiratoria acuta nel contesto della diagnosi iniziale di carcinoma polmonare avanzato, concludono gli pneumologi. In particolare, si deve prendere in considerazione la possibilità di una terapia mirata in presenza di una mutazione attivante e la relativa buona risposta alla terapia.

Congresso DGP 2022, Poster Po 72.