La balanite è un problema comune e rappresenta una limitazione significativa per il paziente colpito. Spesso i reperti non si limitano al glande, ma si estendono anche al prepuzio o alla sua lamina interna, per cui si parla di balanopostite. Oltre alle eziologie infettive, bisogna considerare le dermatosi infiammatorie. Le alterazioni premaligne possono causare difficoltà nella differenziazione diagnostica dalle lesioni puramente infiammatorie. Il seguente articolo offre una panoramica delle infezioni più importanti, delle dermatosi infiammatorie e delle alterazioni premaligne nell’area del glande.
Una classificazione della balanopostite è mostrata nella Tabella 1. Bisogna distinguere tra quei pazienti che non hanno una balanite nel vero senso della parola, ma, ad esempio, varianti anatomiche innocue come le papillae coronae glandis (Fig. 1) o infiammazioni di strutture diverse dalla pelle, come nella linfangite/flebite del solco coronario (Fig. 2) .
Balanite infettiva
Lo spazio prepuziale, spesso umido, può favorire la crescita di agenti patogeni micotici e batterici. Tuttavia, anche altri fattori possono avere un effetto favorevole. Pertanto, il diabete deve essere considerato anche in caso di candidabalanite (Fig. 3). Al contrario, l’infestazione del glande con Candida nel diabete mellito noto può essere interpretata come un’indicazione di un controllo inadeguato o di un deragliamento della glicemia.
Oltre ai lieviti, i batteri, soprattutto streptococchi, anaerobi e stafilococchi, possono essere la causa della balanite.
Anche gli agenti patogeni delle infezioni sessualmente trasmesse possono scatenare la balanopostite. Quindi, gonococchi, clamidia e micoplasma come patogeni uretrali possono causare una balanite concomitante. Una causa meno frequentemente considerata di balanite è il Trichomonas vaginalis. Le infezioni da virus herpes simplex e papillomavirus umano hanno uno spettro clinico che, oltre alla tipica clinica di vescicole/erosioni raggruppate resp. Le protrusioni papillomatose comprendono anche la balanite. Lues come camaleonte in dermatologia può manifestarsi anche con la balanite (Fig. 4). Infine, ma non meno importante, la scabbia come parassitosi può anche portare a tipiche alterazioni infiammatorie nel glande (Fig. 5) o nell’area genitale. Il sintomo principale in questo caso è solitamente il prurito pronunciato, che si verifica soprattutto di notte, ma le lesioni sul glande sono quasi patognomoniche e di solito producono anche preparati diretti positivi.
Dermatosi infiammatorie del glande
Il lichen sclerosus (“malattia delle macchie bianche”) è una dermatosi infiammatoria dalla patogenesi poco chiara, forse autoimmune. Oltre ai sintomi soggettivi come il prurito e la dispareunia, vi è una decolorazione biancastra e una sclerosi, spesso con fimosi secondaria o addirittura stenosi del meato. Un segno clinico tipico è rappresentato dalle emorragie nelle aree sclerificate (Fig. 6). Gli steroidi locali altamente potenti (classe IV) sono utilizzati a livello terapeutico. Poiché il lichen sclerosus è una condizione precancerosa facoltativa, è necessario effettuare un follow-up regolare.
Il lichen ruber si manifesta tipicamente nelle aree mucose e genitali. Come per il resto del tegumento, la cui ispezione completa può fornire indizi preziosi per questa diagnosi, esiste uno spettro clinico che va da un modello reticolare biancastro a papule poligonali a placche anulari (Fig. 7) . L’aspetto livido delle lesioni può essere diagnostico. La terapia dipende dal quadro generale, per cui gli steroidi topici vengono utilizzati principalmente nell’area genitale.
Le placche psoriasiche possono essere osservate sul glande come sul resto della pelle. Il dolore articolare, i sintomi oculari e i focolai erosivi a forma di ghirlanda sul glande dovrebbero portare a una diagnosi provvisoria di balanite erosiva circinata. STI incluso. Si deve cercare l’HIV ed escludere l’enterite come causa.
L’eczema, sia esso irritante, allergico da contatto o seborroico, può anche manifestarsi talvolta o – a seconda del contatto – esclusivamente sul glande e sul prepuzio. Oltre a un’anamnesi precisa in merito agli agenti topici utilizzati, è necessario interrogare la terapia del paziente in merito alla sua tollerabilità nell’area della mucosa genitale. Per esempio, le preparazioni topiche contenenti esamidina sul glande possono provocare reazioni tossiche pronunciate (Fig. 8) e sono quindi controindicate. Tuttavia, anche i farmaci sistemici possono tipicamente portare al quadro di un esantema farmacologico fisso con macule livide, bolle o erosioni nell’area genitale. FANS, tetracicline e barbiturici sono esempi di fattori scatenanti, anche se spesso sono solo gli episodi ripetuti che si manifestano nello stesso sito (fisso) a portare alla diagnosi.
La Balanitis chronica circumscripta plasmacellularis benigna – spesso indicata come Balanitis Zoon solo dopo il primo descrittore a causa della lunghezza del nome – viene trattata come una dermatosi infiammatoria benigna, probabilmente irritativa, principalmente disinfettando e asciugando. Se questo non è sufficiente, si può prendere in considerazione la circoncisione.
Cambiamenti premaligni del glande
Infine, è necessario diagnosticare in modo differenziato le lesioni precancerose che, a rigore, non sono più balaniti, cioè un cambiamento puramente infiammatorio. Oltre alla papulosi bowenoide, che di solito è facile da riconoscere grazie alle sue papule marroni e alle placche piatte, è l’Eritroplasia di Queyrat/Malattia di Bowen del glande che spesso viene riconosciuta solo come una condizione precancerosa, a causa della mancanza di evidenza dell’agente patogeno e, soprattutto, per la sua resistenza alla terapia. La conferma istologica precoce e la terapia sono fondamentali per prevenire la progressione verso il carcinoma del pene (Fig. 9).
Diagnostica
Oltre alla diagnostica infettiva, che dovrebbe includere i tamponi per la diagnostica batteriologica e micologica, nonché lo screening delle IST, si dovrebbe prendere in considerazione una biopsia, soprattutto nei casi di recidive frequenti o di resistenza al trattamento.
Terapia
Se viene rilevato un agente patogeno, viene trattato di conseguenza. Se non ci sono miglioramenti, si può fare un tentativo empirico con il metronidazolo. Bisogna sempre garantire un equilibrio nell’igiene, il che significa che questa deve essere migliorata per i singoli pazienti, mentre altri devono essere scoraggiati dal lavarsi troppo frequentemente con il sapone. In assenza di evidenza di agenti patogeni, buona igiene e mancanza di miglioramento nonostante la cura con emollienti, si può prendere in considerazione l’uso topico di uno steroide di classe I come l’idrocortisone per quindici giorni. Se anche in questo caso non c’è alcun miglioramento, è indicato il rinvio a un dermatologo e/o a una biopsia.
Letteratura:
- Linea guida europea IUSTI 2012 per la gestione della balanopostite.
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