Un nuovo documento di consenso raccomanda la strategia "treat-to-target".

L’arterite a cellule giganti e la polimialgia reumatica sono malattie reumatiche infiammatorie che spesso si manifestano insieme e colpiscono quasi esclusivamente persone di età superiore ai 50 anni. I glucocorticoidi sono inizialmente utilizzati per entrambi i quadri clinici, ma la dose di steroidi deve essere ridotta nel corso della malattia, per contrastare le conseguenze negative dell’uso a lungo termine. Nell’ambito della terapia steroidea, gli immunosoppressori e i biologici si sono dimostrati validi come complementi.

Nella polimialgia reumatica, le articolazioni, le guaine tendinee, le entesi e le borse sono infiammate. Colpisce principalmente le persone anziane, anche se la prevalenza è significativamente più alta nelle donne. Ci sono sovrapposizioni rilevanti tra la polimialgia reumatica (PMR) e l’arterite a cellule giganti (GCA), ha sottolineato il Prof. Dr Frank Buttgereit, Vice Direttore della Clinica e Consulente Senior, Charité Universitätsmedizin Berlin [1]. Esiste un’associazione tra PMR e RZA in almeno il 50% dei casi. Importanti diagnosi differenziali sono l’artrite reumatoide sieronegativa, la spondiloartrite, le artropatie cristalline, la miosite autoimmune, la fibromialgia e l’osteoartrite [2]. I glucocorticoidi sono ancora un pilastro importante del trattamento, ma dovrebbero essere gradualmente eliminati nel corso della malattia. Oltre al metotrexato (MTX), il blocco dell’interleuchina (IL)-6 con tocilizumab è un’efficace opzione di trattamento con risparmio di steroidi per la PMR. Inoltre, sono ora disponibili dati promettenti su rituximab e tofacitinib, ha riferito il relatore [1].

In caso di PMR, predisporre una sonografia duplex delle arterie temporali.

Se le persone di età superiore ai 50 anni avvertono un dolore muscolare persistente alle spalle e/o al cinto pelvico per almeno due settimane, accompagnato da un’accentuata rigidità mattutina e da sintomi generali come febbre, affaticamento, perdita di peso, depressione o sudorazione notturna, questo può essere espressione della PMR [3]. Nuovi mal di testa accentuati bitemporalmente, dolore alla masticazione, ipersensibilità del cuoio capelluto e disturbi visivi sono tipici della RZA [4]. La RZA è anche accompagnata da sintomi generali come febbre o perdita di peso. L’eziopatogenesi della PMR e della RZA non è ancora del tutto chiara; si presume che i fattori genetici, le infezioni, i processi di invecchiamento del sistema immunitario e vascolare e i disturbi dell’asse endocrino giochino un ruolo eziologico importante [5]. La RZA e la PMR sono tipicamente associate a marcatori infiammatori elevati; le prove di laboratorio di una VES accelerata e/o di una CRP elevata sono indicative. Un sospetto diagnostico può essere confermato da esami di imaging (riquadro) . Il Prof. Buttgereit consiglia di ricercare la presenza di RZA (subclinica) mediante ecografia/angiografia vascolare durante l’indagine iniziale della PMR, in quanto ciò potrebbe avere implicazioni rilevanti per il trattamento [1].

Nella PMR, l’ecografia rivela un’infiammazione nell’area delle articolazioni e delle borse delle spalle e delle anche. I salti di calibro e l’ispessimento concentrico della parete a bassa eco (segno “alone”) nella sonografia Doppler con codice colore sono caratteristici della RZA. La risonanza magnetica con contrasto del cingolo scapolare è utile per la diagnosi differenziale della PMR, secondo il Prof. Dr. Buttgereit [1]. Questo è uno dei risultati di uno studio pubblicato nel 2024 da Fruth et al. [19]pubblicato nel 2024. I corticosteroidi sono la terapia di induzione standard sia per la PMR che per la RZA. [11,15,16]Come alternativa di trattamento con risparmio di steroidi, i dati relativi a tocilizumab sono i migliori tra i biologici sia per la RZA che per la PMR grave e resistente a MTX.

Algoritmo di trattamento con MTX e tocilizumab come add-on

Nell’articolo di Dejaco et al. pubblicato nel 2024 sulla rivista Annals of the Rheumatic Diseases [1,6]si raccomanda una strategia “treat-to-target”, con la remissione e la prevenzione dell’ischemia tissutale e del danno vascolare come obiettivo di trattamento (Tab. 1).

La remissione è definita come l’assenza di sintomi clinici e di infiammazione sistemica. I glucocorticoidi (GC) sono ancora utilizzati come terapia di prima linea per la PMR e la RZA, ha spiegato il Prof. Buttgereit [1]. Per la PMR, egli raccomanda il prednisolone (p.o.) a una dose di 12,5-25 mg/die per la terapia iniziale, seguita da un regime di tapering personalizzato [3]. Come regola generale, la dose di prednisolone dovrebbe essere ancora di 10 mg/dopo 4-10 settimane. In caso di ricaduta, la dose deve essere temporaneamente aumentata di nuovo leggermente. Se non è possibile ridurre gli steroidi come previsto, si può aggiungere l’immunosoppressore metotrexato (MTX) per ridurre la dose cumulativa di GC e il tasso di ricaduta [7]. Nella maggior parte degli studi, vengono utilizzate dosi di MTX di 10-15 mg/settimana p.o. o s.c.. [8–10]La MTX si è dimostrata efficace in diversi studi prospettici randomizzati, anche se il numero di casi era piuttosto ridotto. [11–13]Anche l’anticorpo monoclonale bloccante il recettore dell’interleuchina (IL)-6, tocilizumab, ha mostrato un grande potenziale per salvare la GC e si è dimostrato particolarmente efficace nella PMR grave e in presenza di PMR e RZA. [14]In uno studio randomizzato proof-of-concept, anche il rituximab (RTX) ha mostrato notevoli effetti di risparmio di corticosteroidi. [7,17]In Svizzera, il tocilizumab (Actemra®) è stato ufficialmente autorizzato per l’indicazione dell’arterite a cellule giganti; in caso di PMR, è possibile richiedere un’approvazione dei costi. [15,18]Per scongiurare la minaccia di cecità nella RZA, nelle prime fasi del trattamento si raccomanda una terapia pulsata i.v. con metilprednisolone (250-1000 mg/die) per tre giorni.

Congresso: Riunione annuale EULAR

Letteratura:

“Polimialgia reumatica: cosa c’è di nuovo”, Prof. Dr med. Frank Buttgereit, Riunione annuale EULAR, Vienna, 12-15 giugno, 2024.
Mahmood SB, et al: Polimialgia reumatica: una revisione aggiornata. Cleve Clin J Med 2020; 87(9): 549-556.
Buttgereit F, et al: Polimialgia reumatica e arterite a cellule giganti: una revisione sistematica. JAMA 2016; 315(22): 2442-2458.
Schäfer VS, et al: Valori di cut-off ecografici per lo spessore intima-media delle arterie temporali, facciali e ascellari nell’arterite a cellule giganti. Rheumatology (Oxford) 2017; 56(9): 1479-1483.
Buttgereit F, et al: Linea guida S3 per il trattamento della polimialgia reumatica: linea guida basata sull’evidenza della DGRh, della ÖGR e della SGR e delle società medico-scientifiche e altre organizzazioni partecipanti. Z Rheumatol 2018; 77(5): 429-441.
Dejaco C, et al: Raccomandazioni per il trattamento mirato nell’arterite a cellule giganti e nella polimialgia reumatica. Ann Rheum Dis 2024; 83(1): 48-57.
Rheumaliga Schweiz: Polimialgia reumatica e arterite a cellule giganti, www.rheumaliga.ch/assets/doc/ZH_Dokumente/Broschueren-Merkblaetter/Krankheitsbilder/Polymyalgia.pdf,(ultimo accesso 23.07.24)
Mahr AD, et al: Metotrexato aggiuntivo per il trattamento dell’arterite a cellule giganti: una meta-analisi dei dati dei singoli pazienti. Arthritis Rheum 2007; 56(8): 2789-2797.
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Swissmedic: Informazioni sui medicinali, www.swissmedic.ch,(ultimo accesso 23.07.2024).
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Fruth M, et al: Risonanza magnetica del cingolo scapolare nella polimialgia reumatica: reperti infiammatori e loro valore diagnostico. RMD Open 2024 maggio 9; 10(2): e004169.