Una “malattia orfana” dal punto di vista psichiatrico

I sintomi psichiatrici sono un aspetto cruciale della malattia di Huntington. Una panoramica sulla valutazione dei sintomi e sulle opzioni di trattamento.

I sintomi psichiatrici sono un aspetto cruciale della malattia di Huntington. Spesso si manifestano anche nella fase prodromica e peggiorano con la progressione della malattia [1].

La malattia di Huntington, che ha una prevalenza di 10,6-13,7/100.000 abitanti nel mondo occidentale, si basa su un disturbo poliglutaminico autosomico dominante causato da un allungamento della ripetizione CAG nel gene Huntington sul cromosoma 4 [2,3]. Più sono le ripetizioni, maggiore è la gravità e più breve è il periodo di latenza fino alla prima manifestazione dei sintomi. La malattia diventa clinicamente manifesta a partire da una lunghezza di 39 ripetizioni [4]. Ciò comporta la degenerazione dei neuroni gaba e colinergici nel neostriato e l’atrofia del corpo striato.

I sintomi neuropsichiatrici possono essere suddivisi in quattro sottoaree: Pulsioni, affetti, deliri e cambiamenti di personalità [5]. Possono verificarsi comportamenti compulsivi, depressione, sintomi psicotici, confabulazioni e sviluppo di demenza. I disturbi della flessibilità cognitiva e del controllo degli impulsi sono comuni [6].

Insieme alla registrazione del comportamento, della qualità di vita e della capacità di funzionamento del paziente, i sintomi psichiatrici vengono valutati nell’esame standard “Unified Huntington’s Disease Rating Scale” (UHDRS) con valutazioni su una scala Likert da 0 a 4 per quanto riguarda la loro gravità [5] – vedere Tabella 1. Oltre alla depressione, nel corso della malattia si può osservare anche una maggiore irritabilità, che spesso si riscontra già nella fase prodromica o di manifestazione precoce. L’intuizione solitamente assente nella malattia è attribuita alla funzione deteriorata nel lobo frontale e alla ridotta trasmissione verso il corpo striato [7].

Tuttavia, questi sintomi psichiatrici possono verificarsi anche in altre malattie neurologiche o psichiatriche, per cui la diagnosi precoce della malattia di Huntington sulla base dei sintomi psichiatrici è difficile [1].

I sintomi motori tipici sono i movimenti coreici: contrazioni muscolari involontarie, aritmiche e brevi che si verificano in regioni diverse del corpo. Inoltre, ci sono sintomi vegetativi come disturbi del sonno, perdita di peso e cambiamenti della libido [6]. Nella variante classica della malattia, oltre ai movimenti coreici, si manifestano precocemente disturbi dei movimenti oculari, distonia e impersistenza motoria nell’esecuzione di azioni motorie semplici. I problemi motori riducono l’aspettativa di vita dei pazienti, tra l’altro a causa di cadute e polmonite da aspirazione [2].

Storia e stato medico

La 42enne destinataria della flebo è stata assegnata alla terapia ospedaliera dal suo psicologo curante. Nell’ambiente familiare, si sono verificati conflitti crescenti a causa di un cambiamento nella natura del paziente, percepito dall’esterno. Il problema era iniziato già cinque anni fa e l’anamnesi esterna della paziente mostrava che era sempre più irritabile, verbalmente aggressiva e sempre meno capace di affrontare la situazione. È incline a scoppi emotivi impulsivi e fa insinuazioni incomprensibili ai membri della famiglia. Il paziente era diventato “più sospettoso” e si era ritirato socialmente. Al mattino, ha sempre più difficoltà ad alzarsi ed è svogliata. Non aveva più adempiuto ai suoi doveri domestici ed educativi e a volte aveva mostrato un “comportamento bizzarro”. Il marito si era trasferito a causa del deterioramento della situazione, i due figli comuni vivevano con la cognata. La stessa paziente ha espresso la sensazione che la cognata volesse portarle via i figli.

A seguito di un grave incidente in bicicletta avvenuto 18 anni fa, percepisce una pensione di invalidità. Per il resto, non erano note malattie fisiche o psichiatriche precedenti, l’anamnesi di dipendenza era blanda.

La paziente non aveva alcuna comprensione della sua malattia e quasi nessuna motivazione al trattamento. Al momento del ricovero, c’era un discreto disturbo della mobilità involontaria, di cui la paziente ha dichiarato di non essersi accorta. Quando gli è stato chiesto, il marito ha riferito un aumento dei disturbi del movimento delle braccia e delle mani, oltre che del tronco. Non sono note malattie psichiatriche o neurologiche nella famiglia.

Risultati clinici

I risultati psicopatologici hanno mostrato una riduzione dell’attenzione, della memoria e della concentrazione. Il treno formale del pensiero è stato ordinato, il pensiero si è ristretto. Il paziente appariva sospettoso, irritabile e pensieroso, instabile negli affetti, facilmente deviabile verso il polo depressivo. C’era un’allucinazione paranoide riguardante la cognata, nessuna evidenza di allucinazioni sensoriali o di disturbi dell’Io. A parte un’irrequietezza motoria, il paziente era psicovegetativamente poco appariscente. Non c’erano indicazioni di un pericolo acuto per sé o per gli altri. Dal punto di vista neurologico, oltre ai movimenti coreici discreti, era impressionante la condizione residua dopo un incidente stradale e la ricostruzione plastica (plastica del latissimus dorsi) della gamba inferiore con paresi e disturbi sensoriali dovuti a una paralisi peroneale post-traumatica. C’erano lievi disturbi nella motricità fine e nella coordinazione, oltre a un’andatura instabile e asimmetrica, con una zoppia sempre più rigida. Le sensazioni di pressione, temperatura e dolore nella parte inferiore della gamba sinistra sono state segnalate come aumentate.

Diagnosi e decorso clinico

Un buon mese dopo il ricovero in domo, è stata fatta una presentazione alla clinica neurologica dell’Ospedale Cantonale di Lucerna sulla base di una sospetta diagnosi di malattia di Huntington. L’esame fisico ha rivelato aprassia dello sguardo, linguaggio staccato intermittente e discinesie della bocca, della mascella e degli occhi, oltre a mioclonia dell’angolo orale e discinesie miocloniformi delle dita bilateralmente. Inoltre, c’era un’impersistenza motoria della lingua e delle mani (“presa delle mamme”), disdiadochinesia e movimenti coreici intermittenti, nonché un aumento dei riflessi muscolari di tutte le estremità e un riflesso cloniforme del tendine d’Achille bilateralmente. Era evidente l’atassia della posizione e dell’andatura con un aumento della discinesia.

Gli esami eseguiti EEG, iperventilazione e fotostimolazione, nonché la sonografia duplex dei vasi cerebrali non hanno mostrato alcun risultato patologico. La risonanza magnetica ha dimostrato un’atrofia bilaterale del caudato senza disturbi del segnale e una lieve atrofia putaminale.

Questo ha rafforzato il sospetto della malattia di Huntington; la discinesia tardiva dovuta a vecchi anestetici e la malattia di Wilson sono state considerate come diagnosi differenziali.

Nella clinica psichiatrica, la quetiapina 300 mg è stata utilizzata per trattare i sintomi affettivi e deliranti, e il paziente è stato anche integrato in terapie orientate all’azione.

Ben due mesi dopo il ricovero, la paziente si è ritirata su sua richiesta e dopo aver consultato il reparto di neurologia, pur continuando la terapia con Quetiapina retard 300 mg. Il giorno della dimissione, è stato effettuato un esame genetico molecolare presso l’Ospedale Cantonale di Lucerna, che ha fornito la prova di un’espansione CAG patologica con 46 ripetizioni CAG e quindi la diagnosi confermata della malattia di Huntington.

Nonostante i sintomi mentali rilevanti per il trattamento, il trattamento antidiscinetico non era ancora necessario a causa dei lievi sintomi motori alla dimissione. Oltre alla consulenza genetica e psicologica, è stata raccomandata un’assistenza post-ricovero da parte di un servizio sociale e un’assistenza di prossimità.

Discussione

La malattia di Huntington è un disturbo neuropsichiatrico che viene facilmente diagnosticato negli ultimi stadi a causa dei movimenti coreici (vedi Scheda. 1-3 per registrare i problemi comportamentali). Tuttavia, le anomalie neuropsichiatriche non specifiche spesso si manifestano anni prima della manifestazione iniziale dei sintomi motori e influenzano pesantemente la vita dei pazienti. È quindi ancora più importante includere questa “malattia orfana” nella diagnosi differenziale dei pazienti psichiatricamente anormali, per poterli accompagnare e curare adeguatamente [8]. Nel nostro caso, oltre ai movimenti coreici che si trovavano nelle fasi iniziali, erano presenti irritabilità paranoica e diffidente, mancanza di controllo degli impulsi e umore depressivo.

Finora non esistono possibilità di terapia causale, ma si stanno conducendo ricerche in molti modi su come influenzare al meglio la progressione della malattia [9]. Le prime indagini di laboratorio indicano possibilità terapeutiche nel prossimo futuro [10]. I traghetti genici, i biomarcatori o i trapianti di cellule staminali sono stati discussi come possibili terapie curative, ma non sono ancora applicabili, motivo per cui la diagnosi è ancora considerata incurabile [9].

Dopo aver ricevuto la diagnosi, il paziente ha bisogno di un’assistenza e di una consulenza completa. Oltre alle terapie funzionali (terapia occupazionale e fisioterapica, logopedia), l’inizio della terapia farmacologica è indicato in presenza di sintomi mentali che richiedono un trattamento – come nel caso descritto, ad esempio, con farmaci stabilizzanti affettivi e antipsicotici come i neurolettici atipici. Se necessario, può essere somministrato un trattamento con tetrabenazina o tiapride per l’ipercinesia dirompente e L-dopa per i sintomi parkinsonoidi. La consulenza genetica e il supporto sociale e psicoterapeutico per i pazienti e le famiglie colpite sono di grande importanza.

Messaggi da portare a casa

• La malattia di Huntington può causare sintomi neuropsichiatrici debilitanti durante la fase prodromica o nelle prime fasi.
• I sintomi neuropsichiatrici provengono dai quattro sottodomini di pulsioni, affetti, deliri e cambiamenti di personalità.
• Spesso il paziente non si rende conto della malattia, anche se i parenti e l’ambiente soffrono.
• Una valutazione dei sintomi può essere fatta, ad esempio, registrando le anomalie comportamentali nella scala “Unified Huntington’s Disease Rating Scale” (UHDRS).
• Gli antipsicotici atipici e il supporto psicoterapeutico possono essere utilizzati nel trattamento dei sintomi neuropsichiatrici.

Letteratura:

1. Epping EA, Kim JI, et al: Sintomi psichiatrici longitudinali nella malattia di Huntington prodromica: un decennio di dati. Am J Psychiatry. 2016; 173(2): 184-192.
2. Pringsheim T, Wiltshire K, et al: L’incidenza e la prevalenza della malattia di Huntington: una revisione sistematica e una meta-analisi. Mov Disord. 2012; 27(9): 1083-1091.
3. McColgan P, Tabrizi SJ: La malattia di Huntington: una revisione clinica. Eur J Neurol. 2018; 25(1): 24-34.
4. Paulson HL, Albin RL: La malattia di Huntington: caratteristiche cliniche e percorsi terapeutici. In: Neurobiologia della malattia di Huntington: applicazioni alla scoperta di farmaci (eds Lo DC, Hughes RE): 2011.
5. Kieburtz K: Scala di valutazione unificata della malattia di Huntington: affidabilità e coerenza. Disturbi del movimento. 1996 II(2): 136-142.
6. Duff K, Paulsen JS, et al: Prevedere l’HDIotHSG. Sintomi psichiatrici nella malattia di Huntington prima della diagnosi: lo studio predict-HD. Biol Psychiatry. 2007; 62(12): 1341-1346.
7. Hoth KF, Paulsen JS, et al: I pazienti con la malattia di Huntington hanno una ridotta consapevolezza delle capacità cognitive, emotive e funzionali. J Clin Exp Neuropsychol. 2007; 29(4): 365-376.
8. Schiefer J, Werner C, et al: Diagnosi clinica e gestione nella malattia di Huntingtons precoce: una revisione. Malattie degenerative neurologiche e neuromuscolari. 2015; (5): 37-50.
9. Lo DC, Hughes RE, editori. Neurobiologia della malattia di Huntington: applicazioni alla scoperta di farmaci. CRC Press/Taylor & Francis, 2011.
10. Chen GL, Ma Q, et al.: Modulazione del REST nucleare mediante splicing alternativo: un potenziale bersaglio terapeutico per la malattia di Huntington. J Cell Mol Med. 2017; 21(11): 2974-2984.

Ringraziamenti: Desideriamo esprimere i nostri più sinceri ringraziamenti al Prof. Dr. med. Bohlhalter e al Dr. med. Stephan Mittas della Neurologia di Lucerna, al Dipl. med. Berennen-Dietrich del Rötgeninstitut Luzern e il Dr. med. Roland Spiegel di Genetica Zurich.

InFo NEUROLOGIA & PSICHIATRIA 2018; 16(1): 24-27.