Una modalità di trattamento ancora importante

Le opzioni di trattamento farmacologico per molte dermatosi infiammatorie croniche sono migliorate enormemente negli ultimi anni. Eppure la terapia della luce ha un posto fisso nel panorama terapeutico.
e dovrebbero essere offerti ai pazienti nel senso della medicina personalizzata, secondo una dichiarazione della Società tedesca di dermatologia (DDG). In questo contesto, recentemente è apparsa una pubblicazione nel JDDG che fornisce una panoramica aggiornata sull’attuazione pratica della fototerapia.

“L’irradiazione con luce UV è ancora una parte indispensabile del lavoro dermatologico”, afferma il Prof. Dr. Mark Berneburg, Direttore della Clinica e del Policlinico di Dermatologia dell’Ospedale Universitario di Regensburg e Segretario Generale del DDG [1]. Solo i raggi UV-A a onda lunga e i raggi UV-B a onda più corta vengono utilizzati a scopo terapeutico. “La fototerapia merita una rinascita. I pazienti con comorbilità che già ricevono molti farmaci ne trarranno particolare beneficio”, ha aggiunto la Prof.ssa Silke Hofmann, Primario del Centro di Dermatologia, Allergologia e Dermatochirurgia dell’Ospedale Universitario HELIOS di Wuppertal [1]. L’esperto attualmente responsabile del lavoro di pubbliche relazioni del DDG ha sottolineato che la politerapia, cioè l’assunzione di cinque o più farmaci diversi, è una realtà per molte persone – non solo per gli anziani – e che la fototerapia è un’ottima opzione per il trattamento di una malattia della pelle per questo gruppo di pazienti.

Può essere utilizzato per diverse indicazioni dermatologiche

Nell’articolo di sintesi pubblicato nel JDDG da Kurz et al. le seguenti indicazioni per la fototerapia sono descritte in modo più dettagliato [2].

• Psoriasi
• Dermatite atopica
• Profilassi delle fotodermatosi
• Micosi fungoide
• Vitiligine
• Malattia del trapianto contro l’ospite (GvHD)
• malattie del tessuto connettivo sclerosante

I seguenti meccanismi d’azione sono citati come componenti chiave della fototerapia: Effetti proapoptotici, effetti immunomodulatori, effetti propigmentanti (produzione di proopiomelanocortina e α-MSH; deplezione di cellule T CD8 antimelanocitiche), meccanismi antifibrotici (induzione di metalloproteinasi della matrice che degradano il collagene), effetti antipruritici, effetti pro- e prebiotici.

I raggi UV-A hanno una lunghezza d’onda di 315-380 nm e penetrano nel derma. Agiscono sulle cellule infiammatorie e su specifiche cellule del tessuto connettivo. La combinazione di UV-A con il fotosensibilizzatore psoralen (terapia PUVA) ha dimostrato di essere un’opzione di trattamento efficace per la psoriasi e i linfomi cutanei a cellule T, ad esempio.

I raggi UV-B hanno una lunghezza d’onda di 280-315 nm e raggiungono l’epidermide. La componente a onde lunghe della luce UV-B ha un effetto particolare negli strati inferiori dell’epidermide, soprattutto nello strato delle cellule basali. La divisione cellulare nello strato basale dell’epidermide viene inibita, il che porta a un miglioramento delle alterazioni infiammatorie della pelle e a una riduzione della desquamazione ed è quindi particolarmente utile nel trattamento della psoriasi. Secondo il Prof. Berneburg, ne beneficerebbero soprattutto i pazienti con psoriasi moderata e grave. Nelle indicazioni psoriasi, dermatite atopica (DA), vitiligine e dermatosi polimorfe da luce, la terapia UVB a banda stretta si è dimostrata terapeuticamente superiore alla terapia UVB a banda larga [3].

La terapia UVB e la terapia UVA1 a medio-basso dosaggio possono essere utilizzate per la DA cronica moderata [4]. Nella DA grave acutamente esacerbata, la terapia UVA1 ad alto dosaggio e la terapia PUVA sistemica hanno mostrato la massima efficacia [5,6]. Secondo l’attuale linea guida europea per il trattamento dell’AD, anche i bambini con AD moderata (indice SCORAD 25-50) possono essere trattati con UVB a banda stretta [7].

“La fototerapia moderna non solo è molto efficace, ma ha anche pochi effetti collaterali”, ha sottolineato il Prof. Berneburg [1]. In base alle conoscenze attuali, non c’è un aumento del rischio di cancro della pelle per la terapia UVA e UVB a banda stretta, se utilizzata correttamente. Dosi elevate di UVB a banda larga (oltre 300 trattamenti) sono associate a un moderato aumento dei tumori cutanei non melanocitici [8]. I dati degli studi sulla terapia UVB a banda stretta non consentono ancora di trarre conclusioni chiare. [10]. Un aumento significativo del rischio di insorgenza del carcinoma a cellule squamose è stato descritto solo dopo oltre 150 trattamenti PUVA [9].

Cosa bisogna considerare durante l’attuazione pratica?

Nell’articolo riassuntivo di Kurz et al. Di seguito sono riportati vari punti che devono essere osservati per un’applicazione corretta, al fine di garantire la fototerapia più efficace e sicura possibile [2]. Prima di iniziare la fototerapia UVB, la prima dose di irradiazione viene generalmente determinata in base al tipo di pelle secondo Fitzpatrick, utilizzando uno schema standardizzato (Tabella 1) o determinando la dose minima di eritema (Tabella 2). La dose minima di eritema (MED) viene determinata con il tipo di lampada previsto per la terapia, applicando passi di luce sulla pelle non esposta alla luce (ad esempio, i glutei o la parte bassa della schiena). La MED è definita come la dose di radiazioni più bassa che causa un eritema appena visibile. Viene determinato 24 ore dopo la radioterapia. Per motivi di sicurezza, il 70% della MED determinata viene utilizzato come dose iniziale.

Si raccomanda di effettuare il trattamento UVB da tre a cinque volte alla settimana, utilizzando un programma di dosi standardizzato. L’eritema da UVB 311 nm è massimo dopo 12-24 ore. L’aumento della dose di luce dipende dall’effetto della radioterapia precedente e può variare tra il 10-30%. A seconda dell’indicazione, sono necessarie circa 25 sedute di radioterapia per ottenere la remissione. Una volta ottenuta la libertà dai sintomi, la terapia di mantenimento a lungo termine (ad eccezione di casi selezionati di micosi fungoide) non è indicata [11].

Ci sono anche informazioni sull’implementazione pratica della fototerapia UVA1 e della fotochemioterapia (PUVA) nell’articolo di revisione di Kurz et al. informazioni dettagliate. Il concetto relativamente nuovo di fototerapia UVA1 non è standardizzato come l’irradiazione UVB, ma può essere suddiviso in tre intervalli di dose [11]:

1. terapia UVA1 a basso dosaggio con una dose singola di 10-20 ^J/cm2,
2. Terapia UVA1 a dose medio-alta con una dose singola di >20-70 ^J/cm2,
3. Terapia UVA1 ad alto dosaggio con una dose singola >70-130 ^J/cm2.

Per la terapia PUVA in crema si applicano regimi di prova individuali, ma questi sono strettamente basati sulla terapia PUVA in bagno e il loro dosaggio dipende dalla concentrazione utilizzata nella crema. Le dermatosi fotosensibili localmente circoscritte, in particolare, sono una buona indicazione per la terapia PUVA in crema.

Per quanto riguarda le controindicazioni relative e assolute, Kurz et al. le seguenti note [2]:

• I difetti genetici che comportano una maggiore sensibilità alla luce o un aumento del rischio di cancro della pelle (ad esempio, xeroderma pigmentosum, sindrome di Cockayne, tricotiledistrofia, sindrome di Rothmund-Thomson, sindrome di Bloom, sindrome di Gorlin-Goltz) sono controindicazioni assolute alla fototerapia.
• L’assunzione di farmaci fotosensibilizzanti (di solito nella gamma di lunghezze d’onda UVA) che non può essere interrotta non costituisce automaticamente una controindicazione alla terapia della luce. Tuttavia, sono necessarie misure precauzionali come dosi di radiazioni più basse e un aumento più lento della dose di luce.
• Altre controindicazioni relative che devono essere verificate prima di iniziare la terapia della luce sono: sindromi di melanoma familiare, lupus eritematoso, precedente esposizione eccessiva ai raggi UV, precedente esposizione a radiazioni ionizzanti, tumori cutanei maligni in corso o pregressi, lesioni precancerose in corso (cheratosi attiniche, malattia di Bowen) e precedente uso di farmaci immunosoppressivi (ciclosporina, azatioprina, micofenolato mofetile, tacrolimus).
• La terapia sistemica simultanea con ciclosporina, azatioprina, micofenolato mofetile o tacrolimus è generalmente controindicata.
• Anche i pazienti fragili, i pazienti con cattiva circolazione o le persone con epilessia incontrollata che non possono stare in piedi per un tempo sufficiente nella cabina UV non sono idonei alla terapia.
• La terapia PUVA (sistema e bagno PUVA) è controindicata nelle donne in gravidanza e in fase di allattamento, in conformità con le informazioni degli esperti sugli psoraleni, sebbene ad oggi non vi siano prove di teratogenicità degli psoraleni. Tuttavia, la terapia della luce con UVB (a banda larga e stretta) può essere effettuata anche durante la gravidanza e l’allattamento. Poiché l’acido folico si degrada a dosi cumulative superiori a 40 ^J/cm2 o a una media di 2 ^J/cm2 per terapia, le donne in età fertile che desiderano avere figli e le pazienti in gravidanza che si sottopongono alla terapia UVB a banda stretta devono ricevere 0,8 mg di acido folico al giorno.

Letteratura:

1. “‘Luce curativa’ per la pelle malata: fototerapia con raggi UV-A e UV-B”, Società Dermatologica Tedesca (DDG), 16.01.2024.
2. Kurz B, et al: La fototerapia nella teoria e nella pratica. JDDG 2023; 21(8): 882-898.
3. Stege H, Ghoreschi K, Hünefeld C: Fototerapia UV. Il dermatologo 2021; 72(1): 14-26.
4. Krutmann J, Hönigsmann H: Manuale di fototerapia dermatologica e fotodiagnostica. Springer-Verlag, 2013.
5. Krutmann J, et al: Terapia UVA1 ad alto dosaggio per la dermatite atopica: risultati di uno studio multicentrico. J Am Acad Dermatol 1998; 38(4): 589-593.
6. Krutmann J, et al: Terapia UVA1 ad alto dosaggio nel trattamento dei pazienti con dermatite atopica. J Am Acad Dermatol 1992; 26(2): 225-230.
7. Wollenberg A, et al: Linee guida europee basate sul consenso per il trattamento dell’eczema atopico (dermatite atopica) negli adulti e nei bambini: parte I. J Eur Acad Dermatol Venereol 2018; 32(5): 657-682.
8. Lim JL, Stern RS: Alti livelli di esposizione ai raggi ultravioletti B aumentano il rischio di cancro della pelle non-melanoma nei pazienti trattati con psoralene e ultravioletti A. J Invest Dermatol 2005; 124(3): 505-513.
9. Stella RS. Studio PF-U: Il rischio di cancro a cellule squamose e basali associato alla terapia con psoralene e ultravioletti A: uno studio prospettico di 30 anni. J Am Acad Dermatol 2012; 66(4): 553-562.
10. Archier E, et al: Rischi cancerogeni della terapia UV-A con psoralene e della terapia UV-B a banda stretta nella psoriasi cronica a placche: una revisione sistematica della letteratura. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2012; 26: 22-31.
11. Herzinger T, et al: Linee guida S1 sulla fototerapia UV e la fotochemioterapia. J Dtsch Dermatol Ges 2016; 14(8): 853-876.
12. Fitzpatrick TB: La validità e la praticità dei tipi di pelle reattivi al sole da I a VI. Arch Dermatol 1988; 124(6): 869-871.
13. Rossi M, et al: Un breve ciclo di fototerapia UVB a banda stretta nella fase iniziale della terapia con dupilumab può fornire un miglioramento più rapido della dermatite atopica grave. Dermatologia 2021; 237(3): 407-415.

PRATICA DERMATOLOGICA 2024; 34(2): 47-48