Per migliorare la gestione dei sintomi depressivi nell’assistenza primaria, esistono linee guida specificamente adattate a questo contesto. Non è raro che i medici di base siano il primo o l’unico punto di contatto per i pazienti depressi. L’eziologia può essere molto variabile. I disturbi somatici diffusi a volte nascondono una depressione larvata.
iFightDepression® [1] è un progetto finanziato dalla Commissione Europea in cui sono state sviluppate schede informative su singoli aspetti della malattia. Né l’UE [2] né l’OMS [3] forniscono le proprie linee guida, ma affrontano la questione come parte dell’agenda sanitaria. Le linee guida statunitensi [4] e tedesche [5] si basano sulle rispettive condizioni culturali e sui sistemi di assistenza sanitaria, che differiscono dalle condizioni svizzere.
Linee guida di Mednetbern
A complemento delle linee guida sulla terapia somatica della depressione [6,7] e sulla psicoterapia della depressione [8], disponibili da tempo in Svizzera e sviluppate sotto l’egida delle società psichiatriche, la rete di medici mednetbern [9] ha sviluppato linee guida specificamente adattate alle condizioni e alle esigenze del contesto ambulatoriale delle cure primarie. Il gruppo target di utenti sono i medici, le raccomandazioni si applicano agli adulti indipendentemente dalla fascia d’età e dal sesso. Questo articolo contiene una sintesi compatta delle linee guida valide nella versione attuale almeno fino al 2021.
Gli autori delle linee guida definiscono la depressione come segue [9]: “Sindrome neurobiologica con gravi effetti psicologici, mentali, fisici e sociali. I sintomi principali: Umore depresso, mancanza di gioia, compromissione dell’autostima, del benessere fisico e del sonno (prevalenza nel corso della vita 15%). Non riconosciuto e non trattato, il disturbo può portare alla morte per suicidio e influenzare negativamente il decorso di molte malattie e la capacità di lavorare”.
Il fondamento teorico del manuale di valutazione si basa, tra l’altro, sulla procedura raccomandata a livello internazionale per la gestione dei disturbi depressivi (ICD-10: F32.- Episodio depressivo) [10]. L’obiettivo è quello di aiutare a identificare, valutare e trattare meglio la depressione [9]. Questo include, tra le altre cose, informazioni sui farmaci, sull’idoneità al lavoro e sull’idoneità alla guida. Sono stati definiti criteri decisionali chiari per il rinvio. I questionari psicometrici convalidati sono inclusi come strumento di valutazione razionale. La “Linea guida Depressione” di mednetbern è disponibile gratuitamente sul web [11,12]: www.guidelines.fmh.ch; www.mednetbern.ch
Algoritmo diagnostico
Secondo la classificazione attualmente in vigore, per la diagnosi di “depressione” devono essere soddisfatti i seguenti criteri: per almeno 4 settimane ≥2 sintomi principali e un totale di ≥4 sintomi principali e aggiuntivi che non possono essere attribuiti all’abuso di sostanze psicotrope. Un episodio depressivo causato da una malattia somatica o da un farmaco è considerato un disturbo mentale organico (F06.32) [10].
In termini di diagnosi differenziale, occorre prestare particolare attenzione alla differenziazione tra reazione al lutto, disturbo dell’adattamento, disturbi da dipendenza da sostanze e altre malattie mentali. I sintomi fisici (ad esempio, la perdita di peso) devono sempre essere chiariti.
Esiste un’ampia gamma di strumenti diagnostici che possono essere utilizzati come ausili. Le seguenti procedure sono raccomandate nelle linee guida di mednet Bern: a) Test a due domande [13]: b) chiarimento diagnostico in tre parti, c) valutazione combinata della depressione (Panoramica 1).
Raccomandazioni di trattamento
In base ai risultati della valutazione, la terapia può essere implementata con l’obiettivo di raggiungere il recupero o la remissione, ridurre la mortalità, soprattutto da suicidio, ed evitare le ricadute e le recidive [9]. Ogni paziente può ricevere misure generali/consulenze attraverso il medico di famiglia. Ulteriori misure terapeutiche sono la psicoterapia e la farmacoterapia. Per gli episodi depressivi lievi e moderati, la preferenza del paziente dovrebbe determinare quale misura utilizzare per prima. Negli episodi depressivi lievi, gli antidepressivi dovrebbero essere utilizzati per il trattamento iniziale solo dopo una considerazione particolarmente critica del rapporto rischio/beneficio. Negli episodi depressivi gravi, la combinazione di psicoterapia e farmacoterapia è obbligatoria.
Misure generali (consulenza): Il processo decisionale partecipativo promuove la comprensione e l’impegno/aderenza.
Stile di vita: si raccomanda l’igiene del sonno, una dieta regolare e l’esercizio fisico (almeno 2-3 volte alla settimana 30-45 minuti di allenamento di resistenza). Gli effetti nocivi dell’alcol e delle droghe devono essere sottolineati.
Consulenza: educazione, colloqui psicoeducativi di sostegno, auto-aiuto guidato qualificato, approcci di problem-solving.
Farmacoterapia: l’indicazione per un determinato farmaco deve essere fatta in base agli effetti collaterali e al profilo di rischio individuale.
- Prima scelta: SSRI (Inibitori Selettivi della Ricaptazione della Serotonina): Escitalopram, sertralina, fluoxetina.
- Seconda scelta: SNRI (Inibitori selettivi della ricaptazione della noradrenalina): Venlafaxina, duloxetina. Importante: la venlafaxina è il farmaco di scelta per gli episodi depressivi maggiori (F32.2) [10]
- 3. casi speciali: secondo le linee guida (pagina 3) [12], ad esempio, a seconda della situazione, mirtazapina per i disturbi del sonno, duloxetina o amitriptilina per il dolore cronico.
- 4. strategie in caso di mancanza di efficacia: cambio di antidepressivo, aumento della dose, combinazioni di antidepressivo con psicoterapia, aumento (combinazione di un antidepressivo con mirtazapina, neurolettici atipici, ormone tiroideo, litio).
Psicoterapia: i pazienti per i quali è indicata una psicoterapia possono essere indirizzati a degli specialisti: La terapia cognitivo-comportamentale, la psicoterapia conversazionale o la psicoterapia psicodinamica/analitica sono metodi efficaci, basati sull’evidenza, per il trattamento della depressione [20,21].
Algoritmo di trattamento: le misure terapeutiche devono essere adattate alla gravità dell’episodio depressivo e devono essere continuate per periodi di tempo chiaramente definiti, anche dopo il miglioramento o la remissione. Come primo passo, si raccomandano misure generali/consulenza per tutti i pazienti. Se la depressione è lieve, è possibile attendere un periodo di 14 giorni prima di iniziare le misure farmacoterapeutiche o psicoterapeutiche (“vigile attesa”). Per la depressione lieve o moderata, si consiglia l’uso di un antidepressivo o la psicoterapia. Per gli episodi depressivi gravi, si consigliano i farmaci e la psicoterapia in combinazione.
Follow-up: la risposta al trattamento deve essere valutata a intervalli di 14 giorni. Se la riduzione dei sintomi depressivi nel questionario di monitoraggio PHQ-9 [19] è inferiore al 50%, si deve mettere in discussione la compliance, modificare la terapia o indirizzare il paziente.
Rinvio: in emergenza, al servizio di emergenza psichiatrica o all’ospedale psichiatrico: in caso di pericolo per sé o per gli altri, depressione grave, depressione con sintomi psicotici. Regolarmente, agli psichiatri in regime privato: nei casi di depressione da moderata a grave, disturbi psichiatrici concomitanti (ad esempio, abuso di sostanze), resistenza alla terapia.
Letteratura:
- Alleanza europea contro la depressione: iFightDepression®, http://ifightdepression.com/de/
- Commissione Europea: Misure contro la depressione, http://ec.europa.eu/health/ph_determinants/life_style/mental/docs/depression_de.pdf
- Centro Media OMS: Depressione. www.who.int/mediacentre/factsheets/fs369/en/
- Gelenberg AJ, et al: Linea guida pratica per il trattamento dei pazienti con disturbo depressivo maggiore, terza edizione. https://psychiatryonline.org/pb/assets/raw/sitewide/practice_guidelines/guidelines/mdd.pdf
- DGPPN: S3-Leitlinie e Nationale Versorgungsleitlinie (NVL) Depressione Unipolare. www.dgppn.de/leitlinien-publikationen/leitlinien.html
- Holsboer-Trachsler E, et al: Il trattamento somatico dei disturbi depressivi unipolari 1a parte. Schweiz Med Forum 2010; 10(46): 802-809.
- Holsboer-Trachsler E, et al: Il trattamento somatico dei disturbi depressivi unipolari 2a parte. Schweiz Med Forum. 2010;10(47):818-22.
- Küchenhoff J: Psicoterapia della depressione. Raccomandazioni di trattamento per la psicoterapia della depressione. www.psychiatrie.ch/sgpp/
- Giania A, et al: Linee guida per i fornitori di cure primarie: Depressione. Linea guida da mednetbern. Prim Hosp Care (en) 2018; 18(05): 78-81.
- ICD-10, www.icd-code.de
PRATICA GP 2020; 15(2): 19-20
