Le ferite croniche sono una sfida importante per i fornitori di cure primarie. Le ragioni sono le diverse cause delle ferite, il desiderio del paziente di un rapido successo nel trattamento e, infine, la pressione economica, dato che i trattamenti sono spesso lunghi. A prescindere da questo, è necessario fornire a ogni paziente una valutazione e una terapia completa, perché solo in questo modo c’è la possibilità che la ferita cronica alla fine guarisca.
Una ferita è un difetto della sostanza del tessuto. Si parla di ferita cronica se la guarigione non è avvenuta dopo tre mesi [1]. Le persone colpite di solito soffrono di dolore, difficilmente osano uscire di casa, soprattutto se le ferite piangono o sono maleodoranti. La costituzione fisica e la psiche ne soffrono. Prima di stabilire un piano di trattamento, è necessario determinare la causa della ferita, altrimenti la terapia viene somministrata al buio. Il medico di famiglia di solito possiede già molti dati chiave.
Diagnostica
Le ulcere si sviluppano spesso sulla base dell’insufficienza venosa, che è già evidente all’ispezione. Un esame ecografico duplex restringe questa causa. Altre cause sono le occlusioni arteriose periferiche (PAVK) (Tab. 1). In pratica, un disturbo della perfusione dell’arto inferiore può essere facilmente determinato mediante l’indice caviglia-bracciale. La pressione sistolica di occlusione nella parte superiore del braccio e della caviglia, nell’area dell’arteria tibiale anteriore e posteriore, viene determinata con il paziente sdraiato, utilizzando un Doppler portatile (Fig. 1). La pressione alla caviglia viene divisa per la pressione della parte superiore del braccio. Un valore di 0,9 o inferiore indica già la PAVK, anche se i sintomi sono assenti. Un valore di 1,0 è normale. I diabetici possono avere valori superiori a 1,3 a causa della mediasclerosi. In caso di tutti i valori patologici, si raccomanda un chiarimento angiologico per quanto riguarda una rivascolarizzazione potenzialmente possibile [2]. Nei processi poco chiari, una biopsia spesso porta alla diagnosi. A questo scopo è adatto un punzone da biopsia (fig. 2); è consigliabile avere a portata di mano del cotone idrofilo emostatico (alginato).
Valutazione della ferita
La caratterizzazione della ferita determina il trattamento locale, la terapia del dolore e la pianificazione dei cambi di medicazione (scheda 2). Il paziente può cambiare la medicazione da solo, ha bisogno di Spitex o è necessario chiamare il paziente regolarmente (Fig. 3)? Gli aspetti economici sono importanti quanto il mantenimento della qualità di vita e il trattamento mirato. Si raccomanda la documentazione iniziale della ferita con una fotocamera digitale. I file di immagine possono di solito essere allegati alla cartella clinica per via elettronica. Servono al medico per controllare il corso del trattamento, ma sono anche sempre più richiesti dalle compagnie di assicurazione sanitaria per giustificare eventualmente una terapia più lunga e più costosa.
Trattamento delle ferite
Qual è quindi l’associazione più semplice ed efficiente? Occorre osservare i criteri della terapia idroattiva delle ferite, chiamata anche trattamento moderno delle ferite. Tuttavia, “moderno” non è molto preciso, perché gli antichi Egizi conoscevano già questo principio di trattamento. Nel trattamento tradizionale delle ferite secche, la ferita viene sigillata da una crosta. Questo semplice principio è molto efficace, ma fallisce nelle ferite complesse e croniche. Non tutti i possibili materiali di medicazione sono disponibili in uno studio medico di base. È consigliabile avere in magazzino alcuni materiali per la moderna terapia delle ferite. Questi possono essere addebitati tramite TARMED.
Un principio di tutte le medicazioni per ferite è l’assorbimento verticale. Tutti i batteri e i detriti cellulari vengono trattenuti nelle medicazioni, le secrezioni vengono assorbite. La garza di cotone provoca un’alternanza tra l’assorbimento nella medicazione e il distacco dalla ferita e deve essere cambiata ogni giorno. Questo ha senso solo se il paziente è in grado di cambiare la medicazione da solo. Se la ferita è troppo secca, le medicazioni possono essere inumidite, ad esempio con la soluzione di Ringer o un idrogel; per le ferite umide, l’applicazione è a secco con medicazioni di copertura assorbenti appropriate. I vantaggi delle medicazioni idroattive sono intervalli più lunghi tra i cambi di medicazione, una rapida riduzione del dolore e un ambiente fisiologico. Lo sbrigliamento locale è importante prima per rimuovere la fibrina e la necrosi. La sbrigliazione può essere eseguita con forbici, bisturi o curette ad anello (Fig. 4). Un gel di lidocaina al 2% può solitamente fornire un’analgesia sufficiente entro dieci minuti.
Presti attenzione anche al biofilm. Si tratta di comunità di microrganismi costituite da una matrice simile al muco di sostanze polimeriche extracellulari. Questi organismi sono resistenti alle influenze esterne e si disgregano nuovamente attraverso le proteine di comunicazione. Il biofilm può essere “spezzato” attraverso lo sbrigliamento meccanico in combinazione con gli antisettici.
Antisettici
Gli antisettici adatti sono, ad esempio, l’octenidina (Octenisept®), ad eccezione delle fistole. Il poliesanide (Prontosan®) contiene tensioattivi che rompono il biofilm, è poco tossico e ha un basso difetto proteico, ma il tempo di esposizione è relativamente lungo (dieci minuti). Tuttavia, l’octenidina e Prontosan® non hanno un effetto virucida. Gli studi indicano che l’acqua superossidata è antibatterica, rompe il biofilm ed è virucida (Microdacyn®). Betadine® non è adatto alle ferite croniche a causa della sua tossicità per il letto della ferita.
Associazioni
Per la copertura delle ferite. I prodotti per il riempimento delle ferite sono numerosi ed è facile sentirsi sopraffatti dall’ampia gamma offerta dal settore (scheda 3). La medicazione deve
- mantenere la ferita umida,
- hanno una capacità di aspirazione adeguata al grado di essudazione,
- essere in grado di legare gli odori,
- stabilizzare il valore del pH nell’intervallo acido per regolare la colonizzazione batterica e contrastare le proteasi distruttive,
- Fate spazio ai fibroblasti e ai macrofagi,
- Assorbire i detriti cellulari.
Terapia adiuvante
Insufficienza venosa: l’ insufficienza venosa richiede sempre una terapia compressiva, a meno che non sia presente anche la PAVK. La compressione può essere fornita da bendaggi a breve estensione o da sistemi di calze compressive appropriate con sottoguanti lavabili.
PAVK: Nella malattia occlusiva arteriosa, è necessario ripristinare la reologia, cosa che di solito è possibile con misure interventistiche radiologiche. Altrimenti, qualsiasi terapia locale della ferita è inutile.
Diabete mellito: la situazione è più complessa per i diabetici. A causa dei fattori neuropatia, circolazione sanguigna disturbata e insufficienza immunitaria, esiste una dinamica particolare. Tuttavia, raramente sono necessarie amputazioni maggiori, ma il tempo di guarigione delle ferite è significativamente più lungo. Un’HbA1c inferiore al 7,5% è estremamente importante per la guarigione. La mancanza di sensibilità di solito porta a lesioni sulla pianta del piede. Per la profilassi, oltre all’ispezione regolare dei piedi, è necessaria una buona cura delle scarpe (scarpe con una scatola larga in punta e un’imbottitura morbida). In caso di malum perforans, è necessario fornire uno scarico della pressione, ad esempio con un gesso a contatto pieno, un’ortesi o un VACO®diaped.
Infezione: in caso di infezione, è sempre necessaria una terapia antibiotica sistemica dopo il prelievo dello striscio. L’uso di antibiotici locali non è consigliabile, in quanto portano a uno squilibrio della flora mista predominante dell’ulcera e a resistenze.
Malnutrizione: molti pazienti presentano malnutrizione. Senza proteine resp. i loro componenti, gli aminoacidi, nessun tessuto connettivo può essere rigenerato. La vitamina C è importante per la stabilizzazione del collagene, soprattutto nel contesto della rivascolarizzazione. Poiché non viene immagazzinato nell’organismo e il fabbisogno aumenta, deve essere sostituito. Lo zinco è uno degli oligoelementi più importanti per la sintesi proteica. Prima del trattamento, è necessario analizzare il livello di zinco nel plasma. Per la sostituzione, si raccomanda una dose giornaliera tre volte superiore al normale (Tab. 4) [4].
Letteratura:
- Streit M, et al: Definizione di ferite: Ferite acute e croniche. ZfW 2008; 3: 159-166.
- Birrer M: Determinazione dell’Indice Brachiale della Caviglia: uno strumento diagnostico affidabile per la valutazione del rischio cardiovascolare. Switzerland Med Forum 2007; 7: 254-258.
- McKenna M, Wolfson S, Kuller L: Il rapporto tra la pressione arteriosa alla caviglia e al braccio come predittore indipendente di mortalità. Aterosclerosi 1991; 87: 119-128.
- Lippert Hans, ed.: Wundatlas: Kompendium der komplexen Wundbehandlung 2006/2: 36.
Ulteriori letture:
- Ott K, et al: Manuale delle ferite Luzerner Kantonsspital Wolhusen / Sursee. 3ª edizione rivista 2011.
- Voggenreiter G, et al: Wundtherapie: Wunden professionell beurteilen und erfolgreich behandeln. Thieme Verlag 2004: 27-34.
PRATICA GP 2014; 9(10): 24-28
