La 21esima riunione annuale della Società svizzera per l’ictus cerebrale si è tenuta a Losanna l’11 gennaio 2018. Un tema importante è stato quello delle vasculiti, che, se colpiscono il SNC, possono scatenare un ictus. Non esistono linee guida basate sull’evidenza per il trattamento della vasculite primaria del SNC, il che rende ancora più importanti gli studi di coorte e le raccomandazioni degli esperti.
Il dottor Grégoire Boulouis, Neuroradiologia dell’Ospedale Saint-Joseph di Parigi e dell’Università Paris-Descartes di Parigi (F), ha fornito informazioni sulle cause e sulle diagnosi differenziali delle diverse vasculiti e sul modo in cui si presentano nella diagnostica per immagini quando portano a complicazioni neurologiche.
Vasculitidi e ictus
Fondamentalmente, si distingue tra vasculiti infettive (Tab. 1) e non infettive. Il più delle volte si manifestano come sintomi secondari in malattie sistemiche come il lupus eritematoso, la sarcoidosi o i tumori – spesso la prognosi è infausta in queste malattie se è coinvolto il sistema nervoso centrale. L’arterite temporale a cellule giganti (malattia di Horton), che si verifica principalmente nelle persone di età superiore ai 50 anni e può portare rapidamente alla cecità se non trattata, presenta un rischio particolarmente elevato di ictus. La vasculite di Takayasu, che colpisce l’aorta e le grandi arterie che ne derivano, è meno comune in Europa che in Asia. I pazienti di solito hanno meno di 40 anni e il 10-20% subisce un ictus. Altre cause di vasculite sono la radioterapia (angiite indotta da radiazioni) o l’angiite tossica come conseguenza della chemioterapia o dell’abuso di eroina o cocaina. Una forma rara è la vasculite primaria del SNC negli adulti (aPACNS), che porta a lesioni ischemiche nel 75% dei pazienti. Queste sono multiple o disseminate in circa la metà dei pazienti. La diagnosi può essere fatta solo dopo aver escluso le diagnosi differenziali e al più presto dopo un follow-up di sei mesi.
In linea di principio, bisogna sempre ricordare che un ictus potrebbe essere causato dalla vasculite, soprattutto se i sintomi si presentano in modo insolito o addirittura bizzarro. La diagnosi richiede una risonanza magnetica con diversi protocolli di imaging che mostrano, ad esempio, segni infiammatori intramurali. “L’angiografia può anche fornire indizi per la diagnosi, soprattutto se la diagnostica per immagini è negativa ma si sospetta fortemente la vasculite”, ha detto il dottor Boulouis. L’angiografia può essere utilizzata anche per mostrare la gravità delle lesioni vascolari.
Terapia della vasculite primaria del SNC
“Purtroppo, non ci sono molte prove sul trattamento dei pazienti con vasculite primaria del SNC”, si rammarica il Prof Mathieu Zuber, Neurologia, Ospedale Saint-Joseph, Parigi, e Università Paris-Descartes, Parigi (F). Per le vasculiti secondarie del SNC, la terapia migliore consiste nel trattare la malattia di base. Negli ultimi dieci anni sono stati pubblicati solo due studi di coorte con un numero maggiore di pazienti sulla terapia delle vasculiti primarie del SNC (coorte Mayo Clinic: n=163, coorte francese: n=97) [1,2]. La decisione se, quando e quale terapia deve essere presa individualmente per ogni paziente, in base alla probabilità della diagnosi di vasculite e ai risultati della diagnostica. Il Prof. Zuber ha ricordato che, sebbene le biopsie cerebrali non vengano quasi mai eseguite al giorno d’oggi, non bisogna dimenticare completamente questa possibilità, poiché una terapia sbagliata per settimane potrebbe danneggiare il paziente più di una biopsia cerebrale. “La vasculite è un processo dinamico, quindi può essere molto utile ripetere le misure diagnostiche dopo quattro-sei settimane”, ha detto. I fattori di rischio per un decorso peggiore sono l’età più elevata del paziente, il coinvolgimento dei grandi vasi e la presenza di un ictus – rispetto ai pazienti che non hanno (ancora) subito un ictus. Un buon segno prognostico è l’aumento del gadolinio delle leptomeningi alla risonanza magnetica. Il miglioramento indica un’infezione che può essere trattata in modo specifico.
I corticosteroidi, inizialmente somministrati in impulsi se necessario, sono il trattamento di scelta. Nei pazienti che non ricevono steroidi, il rischio di morte o di sequele gravi è molto alto. Se gli immunosoppressori debbano essere somministrati in aggiunta agli steroidi è controverso. Nella coorte della Mayo Clinic, il 49% dei pazienti ha ricevuto immunosoppressori, nella coorte francese l’84%. Sebbene i tassi di mortalità e di recidiva fossero più bassi nella coorte francese, il relatore ha sottolineato che i due studi non possono essere confrontati direttamente.
In passato, per l’immunosoppressione veniva somministrato principalmente il metotrexato, ma oggi sono disponibili farmaci meglio tollerati sotto forma di ciclofosfamide (Endoxan®) e rituximab (Mabthera®) (Fig. 1). La terapia di induzione con steroidi ed eventualmente immunosoppressori dura da quattro a sei mesi. Non è chiaro se e per quanto tempo debba essere eseguita la terapia di mantenimento. Nella coorte francese, il 49% dei pazienti ha ricevuto una terapia di mantenimento (soprattutto azatioprina), in media per due anni (range: 6-72 mesi). Tra i pazienti con terapia di mantenimento, il 22% ha avuto una ricaduta, mentre tra i pazienti senza terapia di mantenimento il 45% ha avuto una ricaduta. “Poiché ci sono molte domande senza risposta nel trattamento di questa malattia, gli studi randomizzati e controllati sarebbero particolarmente importanti”, ha concluso il Prof. Zuber.
Terapia dell’ictus acuto – gestione pre-ospedaliera
Il Prof. Urs Fischer, MD, co-responsabile del Centro Ictus dell’Inselspital di Berna, ha spiegato le Direttive sulla terapia dell’ictus 2018:
- Il tempo è cervello” è ancora valido: i pazienti devono essere trattati nel modo più rapido ed efficace possibile.
- I pazienti con occlusione dei grandi vasi (LVO) devono essere trasferiti immediatamente in un centro per ictus dove sia possibile la terapia endovascolare (EVT).
- I pazienti senza occlusione di un vaso di grandi dimensioni devono essere trasferiti immediatamente in un centro dove sia possibile eseguire la trombolisi (IVT).
Esistono diversi punteggi che possono essere utilizzati per determinare la probabilità di una LVO in base a criteri clinici, tuttavia, quando la specificità è alta, la sensibilità di questi punteggi è bassa e viceversa. “Inoltre, un ictus è spesso dinamico”, ha ricordato il Prof. Fischer. “I criteri clinici possono cambiare nel giro di pochi minuti”.
Esistono diverse strategie per portare il paziente alla terapia specifica il più rapidamente possibile. Le unità mobili per l’ictus sono molto efficaci, ma possono essere utilizzate con efficacia solo nelle grandi città. Nel modello “drip and drive”, l’interventista si reca dal paziente in periferia – questo modello è praticato ad Amburgo, per esempio. Altri due modelli sono realistici per la Svizzera: “drip and ship”, in cui il paziente riceve la flebo in un ospedale periferico e viene poi trasferito al centro ictus per la EVT, e il modello “mothership”, in cui il paziente viene portato direttamente al centro ictus. Entrambi i modelli presentano importanti vantaggi e svantaggi, e attualmente non esistono prove su quale opzione porti a risultati migliori per il paziente (Tabella 2).
Fonte: 21° Meeting annuale della Società svizzera per l’ictus cerebrale, 11 gennaio 2018 a Losanna.
- Vasculite e ictus: cause, diagnostica per immagini e diagnosi differenziale (Dr. Grégoire Boulouis); Trattamenti acuti e cronici (Prof. Mathieu Zuber)
- Gestione dell’ictus iperacuto: nuovi modelli preospedalieri per la Svizzera (Prof. Dr. med. Urs Fischer)
Letteratura:
- Salvarani C, et al: Trattamento e decorso della vasculite primaria del sistema nervoso centrale negli adulti: analisi di centosessantatre pazienti. Arthritis Rheumatol 2015; 67(6): 1637-1645.
- de Boysson H, et al: Angiite primaria dell’adulto del sistema nervoso centrale: la vasculite isolata dei piccoli vasi rappresenta un modello di malattia distinto. Rheumatology (Oxford) 2017 Mar 1; 56(3): 439-444.
InFo NEUROLOGIA & PSICHIATRIA 2018; 16(1): 46-48.
