Volare in alto con i bambini

L’acclimatazione ad un’altitudine crescente comporta diversi adattamenti fisiologici. Quando si tratta di fenomeni non patologici o patologici? Cosa si sa sulla prevenzione e sul trattamento del mal di montagna nei bambini e negli adolescenti?

Le vacanze in famiglia in zone di alta quota come l’Himalaya e le Ande stanno diventando sempre più popolari. Tuttavia, una famiglia svizzera non deve viaggiare molto per essere esposta all’altitudine, poiché le famiglie si recano già ad altitudini superiori a 2000 m per le vacanze di trekking e di sci in Svizzera. Aumenta anche il numero di visite mediche per prepararsi all’altitudine e per fornire informazioni sulla prevenzione del mal di montagna, soprattutto per i bambini. Vorremmo darle uno zaino per essere preparato a questo.

Cosa succede ad alta quota?

L’aria che respiriamo ogni giorno contiene il 21% di ossigeno. A livello del mare, c’è una grande differenza di pressione per l’ossigeno, che permette all’ossigeno di entrare facilmente nei tessuti. Se si lascia l’altitudine più bassa e si va ad alta quota, l’aria contiene ancora il 21% di ossigeno, ma la pressione atmosferica diminuisce continuamente, cosicché il tessuto in periferia diventa ipossico (Fig. 1). I chemorecettori nella periferia reagiscono a questo e fanno sì che il nostro corpo respiri di più (iperventilazione). La frequenza cardiaca aumenta. Questi processi diventano più evidenti quanto più si sale. Entrambi i meccanismi contribuiscono a un aumento della saturazione di ossigeno nel sangue e sono definiti adattamento acuto. Se si trascorrono diversi giorni e settimane in altitudine, il corpo reagisce con ulteriori adattamenti subacuti e cronici. Questi includono un ulteriore aumento della respirazione, una riduzione del volume del plasma sanguigno, l’escrezione di bicarbonato da parte dei reni (per neutralizzare l’alcalosi respiratoria) e, in particolare, un aumento della produzione di globuli rossi. Questi sono tutti importanti adattamenti cronici che portano a un ulteriore aumento della capacità di trasporto dell’ossigeno [1]. Sebbene non ci siano dati sull’acclimatazione dei bambini, si può presumere che questi meccanismi si applichino anche ai bambini.

Se questo acclimatamento non avviene senza problemi, il corpo ne risente. Esistono tre tipi principali di mal di montagna: il mal di montagna acuto (AMS), l’edema polmonare da alta quota (HAPE) e l’edema cerebrale da alta quota (HACE). L’ABK si sviluppa già ad altitudini inferiori, da 2500 m, e può essere trattata bene, mentre l’HAPE e l’HACE si manifestano principalmente ad altitudini di 4000 m e sono malattie potenzialmente letali.

Il male più comune: il mal di montagna acuto

Il mal di montagna acuto (ABK) è la forma più comune di mal di montagna. Aumenta con l’aumentare dell’altitudine, indipendentemente dall’età (Fig. 2). La prevalenza nei bambini è paragonabile a quella negli adulti, sebbene la variabilità nei diversi studi sia maggiore rispetto agli adulti, probabilmente a causa del numero ridotto di casi, delle diverse diagnosi e dei tassi di ascesa. In uno studio rappresentativo condotto sullo Jungfraujoch (3450 m), la prevalenza era del 30% nei bambini, del 37% negli adolescenti e del 45% negli adulti [2].

I criteri diagnostici per una OVC sono l’esposizione acuta all’altitudine (>2500 m) e la presenza di sintomi specifici, che di solito si manifestano solo dopo un soggiorno di 4-12 ore. Il sintomo principale dell’ABK è la cefalea, spesso accompagnata da nausea, affaticamento, vertigini e disturbi del sonno. Per diagnosticare l’OVC, si calcola un punteggio in base ai quattro sintomi principali (mal di testa, nausea/vomito, stanchezza e vertigini). Per la diagnosi di ABK è necessario un punteggio di almeno 3 (sistema di punteggio Lake Louise). C’è controversia sul fatto che la cefalea debba essere una parte obbligatoria della diagnosi, come definito nelle ultime linee guida per gli adulti [3]. La nostra esperienza dimostra che i bambini in particolare non sempre lamentano il mal di testa, anche se sono presenti tutti gli altri sintomi [2].

Il rischio di incorrere in un’OVC è maggiore se aumenta rapidamente, con l’aumentare dell’altitudine e se l’età è inferiore ai sei anni. Alcuni studi, ma non tutti [4], suggeriscono una predisposizione genetica [2].

Il sistema di punteggio Lake Louise [3] è uno strumento semplice per diagnosticare l’OVC e determinarne la gravità (Fig. 3). Può essere utilizzato anche nei bambini dagli 8 ai 9 anni di età. Si consiglia cautela con i bambini più piccoli, poiché spesso non possono lamentarsi in modo specifico dei sintomi. Per questo motivo, non è consigliabile affidarsi al sistema di punteggio LakeLouise per i bambini piccoli, anche se è stato sviluppato specificamente per questa età [5]. La regola di base più importante per i bambini più piccoli è: se il comportamento del bambino non è normale (per quanto riguarda il gioco, il mangiare, il dormire, l’interazione con gli altri bambini e gli adulti), si deve presumere che il bambino abbia l’ABK e deve essere smontato.

Pericoloso edema polmonare da alta quota

L’edema polmonare da alta quota (HAPE) è un edema polmonare non cardiaco indotto dall’ipossia. Il sintomo cardinale è la riduzione delle prestazioni fisiche associata a sintomi polmonari come la dispnea a riposo e la tosse durante lo sforzo. Seguono dispnea a riposo, rantoli, cianosi, tosse a riposo e, in alcuni casi, la comparsa di espettorato rosa scolorito e schiumoso [6]. Anche se un HAPE da 3000 m, di solito si manifesta a un’altitudine di 4000 m e oltre. m. La prevalenza varia dallo 0,2-15%, a seconda dell’altitudine raggiunta e della velocità di ascesa: 0,2% quando si sale a 4500 m entro quattro giorni, il 15% con una salita a 5500 m in uno o due giorni. Il rischio di HAPE aumenta in modo significativo negli alpinisti che hanno già sofferto di HAPE – in modo impressionante fino al 60%. L’HAPE è una malattia che mette a rischio la vita. Se non viene trattata, il 50% degli adulti colpiti muore. Finora mancano i dati relativi ai bambini.

L’HAPE è innescata da una risposta eccessiva della pressione dell’arteria polmonare all’ipossia, con la pressione arteriosa e capillare che diventa così grande che il fluido fuoriesce nell’interstizio e negli alveoli attraverso una cosiddetta perdita capillare e processi infiammatori secondari. I bambini che vivono in zone pianeggianti hanno probabilmente lo stesso rischio degli adulti di sviluppare l’HAPE. Anche in questo caso, si sospetta una predisposizione genetica con accumulo all’interno delle famiglie [7,8].

Tuttavia, i bambini che vivono a ≥3000 m sembrano avere un rischio maggiore di sviluppare la cosiddetta “HAPE da rientro” [9]. Questi bambini sviluppano l’HAPE dopo soli due giorni di permanenza in pianura, dopo il ritorno all’alta quota. Questo sembra essere più comune nei bambini che negli adulti. Questo fatto deve essere preso in considerazione quando le famiglie vivono ad altitudini più elevate a lungo termine. Più importante per le nostre latitudini è il fatto che le infezioni respiratorie poco prima o durante l’esposizione all’altitudine favoriscono il rischio di sviluppare l’HAPE nei bambini, probabilmente attraverso il rilascio di mediatori infiammatori [10]. I bambini con vizi cardiaci sono particolarmente a rischio.

Rapidamente fatale: edema cerebrale ad alta quota

L’edema cerebrale da alta quota (HACE) è un edema vasogenico cerebrale pericoloso per la vita, scatenato dall’ipossia e manifestato da alterazione della coscienza e atassia. Sono tipici i sintomi da pressione cerebrale con mal di testa e vomito resistenti alla terapia del dolore, anche se il mal di testa in particolare può essere mascherato dallo stato di coscienza alterato. L’HACE si verifica praticamente solo ad altitudini superiori a 4000 m con una prevalenza dello 0,5-1% e di solito compare solo dopo due giorni. È estremamente rara nei bambini e le nostre conoscenze sono limitate a pochi rapporti di casi [11]. Tuttavia, l’HACE può verificarsi durante le escursioni in aree remote, che oggi vengono intraprese anche da famiglie con bambini. Se non viene riconosciuta rapidamente e trattata immediatamente, o se non è possibile una discesa immediata e pertinente, la letalità è estremamente elevata.

Popolazioni speciali

Neonati e bambini piccoli: sempre più spesso, i genitori chiedono se possono viaggiare in quota con bambini nel primo anno di vita. Attualmente, non esistono dati convincenti a sostegno di un aumento del rischio di sindrome della morte improvvisa del lattante in altitudine. Gli stati ipossici prolungati sono stati misurati in singoli studi sperimentali, per cui esistevano varie carenze metodologiche in una pubblicazione di alto livello [12] in particolare. Tuttavia, si raccomanda cautela, soprattutto quando si dorme incustoditi ad altitudini superiori a 2500 m, poiché la respirazione immatura può essere presente soprattutto nei primi mesi di vita [13]. Gli aumenti a breve termine non sono certo un problema.

Bambini ad alto rischio: In linea di principio, i bambini e gli adolescenti con una malattia cronica, che portano con sé stati ipossiemici o li raggiungono più rapidamente, sono a maggior rischio di sviluppare il mal di montagna o complicazioni in quota. (Fig.4). Si consiglia particolare cautela nei bambini e negli adolescenti con rischi combinati di aumento degli stati ipossiemici – come la sindrome di Downs (viziatura cardiaca, apnea del sonno) o la fibrosi cistica (malattia polmonare, ipertensione polmonare). In realtà, questi giovani malati non appartengono ad altitudini superiori a 2000 m. Eccezionalmente, può essere concessa un’esposizione moderata all’altitudine senza desaturazione in caso di malattia lieve e un test da sforzo senza sintomi in pianura.

Prevenzione del mal di montagna

La Tabella 1 fornisce raccomandazioni per prevenire il mal di montagna nei bambini e negli adulti. Si consiglia di non salire oltre i 300-500 m al giorno e di prendere un giorno di riposo ogni tre giorni. La preacclimatazione ad altitudini di almeno 3000 m con attività fisica da uno a due mesi prima è ideale, in quanto può ridurre l’incidenza di ABK negli adulti [14]. Il rischio di mal di montagna può certamente essere ridotto con un acclimatamento di una settimana ad altitudini comprese tra 2000-3000 m, preferibilmente poco prima di un’ulteriore esposizione all’altitudine [15]. In generale, quando si è accompagnati da bambini, bisogna essere molto flessibili nel piano di salita, guidati soprattutto dal benessere dei bambini e, naturalmente, degli adulti.

In linea di principio, la prevenzione farmacologica non è raccomandata per i bambini e gli adolescenti. L’ascensione lenta (definizione nella Tabella 1) di solito può evitare la necessità di assumere farmaci [16]. Il trekking o l’alpinismo in quota è un’attività di svago. Inoltre, l’assunzione di farmaci può causare effetti collaterali. In rari casi, l’uso è comunque necessario, soprattutto se le condizioni lavorative o logistiche rendono impossibile una risalita lenta.

Dal punto di vista farmacologico, c’è la possibilità di utilizzare l’acetazolamide se c’è un rischio maggiore di ABK. In caso di intolleranza, il desametasone è considerato un’alternativa. C’è un’indicazione per la profilassi farmacologica nei bambini e negli adolescenti se c’è stata un’ABK ad un profilo di altitudine comparabile o se, in assenza di un’esposizione precedente o più lieve, l’ascesa è più rapida (>500 m/giorno sopra i 3000 m o entro un giorno ad altitudini >3000 m). L’acetazolamide deve essere iniziata un giorno prima dell’esposizione. Si consiglia di assumerlo fino a quando non si può rimanere a una certa altitudine per due giorni senza sintomi o fino a quando non si scende. Gli effetti collaterali del farmaco sono parestesie alle dita delle mani e dei piedi (35-90% degli adulti), poliuria iniziale (8-55% degli adulti) e cambiamento di gusto sgradevole quando si consumano bevande gassate (4-14% degli adulti). A causa del rischio di effetti collaterali rilevanti durante l’assunzione di desametasone (iperglicemia, soppressione della corteccia surrenale, cambiamenti psicologici), questo uso deve essere limitato a pochi giorni. Inoltre, il desametasone può essere utilizzato solo per indicazioni molto specifiche (intolleranza documentata all’acetazolamide o esposizione rapida inevitabile ad alta quota).

Come si cura?

La terapia del mal di montagna può essere solitamente evitata con le misure preventive descritte sopra. Se i sintomi si manifestano comunque, si può organizzare un giorno di riposo con terapia sintomatica (paracetamolo contro il mal di testa, antiemetici) in caso di ABK lieve. Se i sintomi persistono per più di 24 ore, scenda di 500-1000 metri. L’uso terapeutico dell’acetazolamide può essere provato nell’OVC lieve, ma mancano studi validi. Se la discesa non è possibile e i sintomi gravi persistono, ci sono tre opzioni terapeutiche: Il desametasone ogni sei ore, l’ossigeno supplementare (2-4 l/min) o l’uso di una borsa iperbarica che riduce l’altitudine effettiva di 2000 m [17]. Queste terapie sono state valutate negli adulti. Molti esperti li raccomandano [11,16] anche per i bambini, anche se questo non è supportato da studi.

Se si sospetta l’insorgenza di HAPE o HACE, scendere immediatamente per salvare la vita, se possibile in modo passivo per evitare un’ipossiemia massiccia indotta dal carico, che può essere fatale. Se questo non è possibile per motivi logistici o meteorologici, la nifedipina può ridurre significativamente la pressione arteriosa polmonare e, non avendo praticamente effetti collaterali, è ideale per l’uso nei bambini. In caso di HACE, il desametasone dovrebbe essere utilizzato in aggiunta alla discesa nel dosaggio sopra indicato (anche in questo caso, i dati degli studi sono finora carenti).

Il viaggio verso l’alto deve essere un’esperienza per la famiglia e non una prova. Spesso il problema non è il mal di montagna, ma alcune famiglie si trovano ad affrontare problemi completamente diversi che avrebbero potuto essere evitati con una buona pianificazione e preparazione del viaggio. Il riquadro fornisce consigli utili su come rimediare.

Messaggi da portare a casa

• La più comune è il mal di montagna acuto (ABK, a partire da 2500 m di altitudine), la cui gravità può essere registrata con il sistema di punteggio di Lake Louise. Questo si concentra sui quattro sintomi principali: mal di testa, nausea/vomito, affaticamento e vertigini.
• L’edema polmonare da alta quota (HAPE, da 3000 m di altitudine) si manifesta con una riduzione delle prestazioni fisiche, dispnea e tosse.
• L’edema cerebrale da alta quota (HACE, da 4000 m di altitudine) si manifesta con mal di testa, vomito e alterazioni della coscienza.
• I dati sull’esposizione dei bambini all’altitudine e sulle sue conseguenze per la salute sono scarsi.
• Se i bambini viaggiano ad altitudini elevate, è consigliabile salire nel modo più conservativo possibile e pianificare in modo flessibile. Questo riduce al minimo il rischio di mal di montagna e l’uso di farmaci.
• In linea di principio, è importante essere ben preparati all’altitudine. Inoltre, salga lentamente (300-500 m/giorno da 2500 m). A
• Il sospetto di HAPE o HACE e di ABK grave deve essere sceso immediatamente. La terapia farmacologica con acetazolamide, nifedipina o desametasone deve essere sempre presa in considerazione.

Letteratura:

1. Schommer K, Bartsch P: Consigli medici di base per chi viaggia ad alta quota. Dtsch Arztebl Int 2011; 108(49): 839-847.
2. Kriemler S, et al: Prevalenza del mal di montagna acuto a 3500 m all’interno e tra le famiglie: uno studio di coorte prospettico. High Alt Med Biol 2014; 15(1): 28-38.
3. Roach RC, et al: Il punteggio del mal di montagna acuto di Lake Louise 2018. High Alt Med Biol 2018; 19(1): 4-6.
4. Rexhaj E, et al: Riproducibilità del mal di montagna acuto nei bambini e negli adulti: uno studio prospettico. Pediatria 2011: 127(6): e1445-1448.
5. Meijer HJ, Jean D: Bambini in altezza. Raccomandazioni della Commissione medica UIAA 2008.
6. Bärtsch P, Swenson ER: Malattie acute da alta quota. N Engl J Med 2013; 369(17): 1666-1667.
7. Kriemler S, et al: Pressione dell’arteria polmonare più alta nei bambini che negli adulti durante l’ascesa rapida ad alta quota. Eur Respir J 2008; 32(3): 664-669.
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PRATICA GP 2019; 14(1): 25-29