Diabète sucré de type 2 avec début d’atteinte rénale

Chez un patient de 58 ans, préadipeux, atteint de diabète sucré de type 2 et d’autres comorbidités, une lésion rénale naissante est détectée lors d’un examen. Celle-ci rend nécessaire un ajustement du traitement du diabète.

Contexte

Un homme de 58 ans s’est présenté pour un examen d’une pathologie bilatérale récurrente avec calculs d’oxalate de calcium et acide urique. Le patient souffrait d’hypertension artérielle, de dyslipidémie, de diabète sucré de type 2 et d’un taux d’acidité urinaire élevé (pH de l’urine à jeun de 5,12).

Le patient travaille à son compte comme carrossier et son épouse souffre d’une maladie chronique grave. Cette situation professionnelle et familiale sont sources d’un stress intense. Lors de cet examen, ont également été diagnostiqués : une néphrolithiase récidivante à l’oxalate de calcium et à l’acide urique, et un syndrome métabolique tel que défini par la Fédération internationale du diabète en 2005. Cela signifie une obésité centrale plus une hypertension artérielle, un diabète sucré de type 2 et un faible taux de cholestérol HDL.

Anamnèse et diagnostic

L’examen physique a révélé un poids de 83 kg pour une taille de 167 cm, ce qui correspond à un IMC de 29,8 kg/m2 et donc à une pré-obésité selon la classification de l’OMS. De plus, la pression artérielle était légèrement élevée, à 136/82 mmHg, alors que le pouls se situait dans la fourchette normale à 72/min. Le taux de glycémie à jeun était de 5,7 mmol/l et le taux de HbA1c était de 7,5 %. Les taux de lipides se situaient dans la fourchette normale.

Les valeurs des reins du patient étaient toutes dans la fourchette normale à légèrement élevée, mais indiquaient un début de lésion rénale. La clairance de la créatinine était de 97 ml/min/1,73^m2 et une légère protéinurie de 132 mg/24 h et une microalbuminurie avec un rapport albumine-créatinine de 8,1 mg/mmol (valeur normale < 2,5 mg/mmol) ont été constatées.

Thérapie

L’hypertension, la dyslipidémie et le diabète sucré de type 2 avaient jusque-là été traités comme suit : Comme antihypertenseur, avait été utilisé le candésartan/hydrochlorothiazide (16 mg/12,5 mg, 1-0-0) et pour la dyslipidémie, la rosuvastatine (20 mg, 1-0-0). Pour traiter le diabète sucré de type 2, du liraglutide (Victoza^®) avait initialement été administré, mais avait dû être interrompu en raison d’une intolérance (nausées). En conséquence, le traitement fut modifié, et il fut prescrit de la sitagliptine/metformine (Janumet^®, 50 mg/1000 mg, 1-0-1) En outre, de l’aspirine (100 mg, 1-0-0) a également été administrée.

En complément de la thérapie suivie jusque-là, un changement de régime alimentaire a été recommandé, avec réduction des glucides. En raison de la situation personnelle et professionnelle stressante, le patient n’avait malheureusement pas l’occasion de faire plus d’exercice.

En raison de l’apparition de lésions rénales et du fait que le taux cible de l’HbA1c n’avait pas encore été atteint, le traitement déjà en place contre le diabète a été complété par de la canagliflozine (Invokana^®), un inhibiteur de la SGLT-2. Pour commencer, le traitement se composait d’une dose de 100 mg (1-0-0), puis cette dose a été augmentée à 300 mg (1-0-0). Le changement de thérapie a été bien toléré.

Situation actuelle

Le contrôle à cinq mois a montré, dans l’ensemble, une amélioration des valeurs mesurées. Ainsi, la pression artérielle systolique et diastolique avait baissé à 128/80 mmHg (-8/-2 mmHg), et le pouls restait constant à 72/min. Le taux de glycémie à jeun avait légèrement augmenté et était passé à 5,6 mmol/l (+0,3 mmol/l), mais le taux d’HbA1c était en baisse, à 6,5% (-1,0%). Avec 87 ml/min/1,73m2, la clairance de la créatinine avait diminué de 10 ml/min/1,73 m2. La protéinurie, avec un taux de 104 mg/24 h (-21% de la valeur de départ), ainsi que la microalbuminurie avec un taux de 3,4 mg/mmol Crea, se sont fortement améliorées au cours de ces cinq mois.  En outre, le patient a également perdu 6 kg et pèse désormais 77 kg.

Auteur PD Dr. Bernhard Hess, spécialiste en néphrologie/médecine interne, Bellariastrasse 38, 8038 Zurich, avec le soutien rédactionnel du Dr. rer. nat. Christin Döring, IACULIS GmbH. Le droit d’auteur et la responsabilité du contenu du cas de patient incombent exclusivement à l’auteur.