L’insuffisance mitrale fonctionnelle (FMR), contrairement à l’insuffisance mitrale primaire, est due à un dysfonctionnement ventriculaire. Comme elle est toujours la conséquence d’une maladie du ventricule gauche, le traitement médicamenteux optimal de l’insuffisance cardiaque constitue la première étape de la prise en charge de ces patients. En outre, ces dernières années, des procédures interventionnelles par cathéter ont pu être établies pour le traitement, notamment la réparation dite “edge-to-edge” au moyen du système MitraClip.
L’insuffisance valvulaire mitrale représente la deuxième anomalie valvulaire acquise la plus fréquente chez l’adulte et la forme la plus courante d’insuffisance valvulaire cardiaque. En fonction de leur étiologie, on distingue les insuffisances primaires (dégénératives) et secondaires (fonctionnelles), la stratégie de traitement étant fondamentalement différente. Contrairement à l’insuffisance mitrale primaire, qui affecte la valve cardiaque en soi, soit par des anomalies structurelles, soit par des processus dégénératifs de la valve elle-même, l’insuffisance mitrale secondaire ou fonctionnelle (FMR), qui survient dans le cadre d’un dysfonctionnement du ventricule gauche, est non seulement plus fréquente et associée à un moins bon pronostic chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque, mais le bénéfice d’une réhabilitation chirurgicale de la valve est également plus incertain par rapport à l’insuffisance mitrale primaire. Jusqu’à présent, la FMR était principalement considérée comme basée sur une maladie ventriculaire, soit une cardiomyopathie ischémique (ICMP), soit une cardiomyopathie dilatée (DCMP). Cependant, ces dernières années, le diagnostic d’IM auriculaire fonctionnelle (AFMR) s’est imposé en cas de dilatation de l’oreillette gauche, généralement dans le cadre d’une fibrillation auriculaire chronique (Fig. 1) [2]. Ceci est d’une importance capitale, car cela permet de classer correctement, d’un point de vue physiopathologique, l’IM sévère que l’on rencontre souvent malgré une fonction et une géométrie ventriculaires normales et une mobilité normale des feuillets valvulaires. Les résultats des premières études suggèrent en outre que les patients AFMR peuvent bénéficier d’un traitement.
Option thérapeutique à faible risque péri-interventionnel
Compte tenu de la nécessité de traiter la valve mitrale chez ces patients, des traitements interventionnels moins invasifs, basés sur des techniques chirurgicales de reconstruction, ont pu être établis au cours des dernières années. La méthode la plus utilisée est la reconstruction percutanée de la valve mitrale “Edge-to-Edge Repair” à l’aide du système MitraClip (Abbott Vascular), qui constitue une option thérapeutique à faible risque péri-interventionnel. Dans une étude randomisée contrôlée (EVEREST II) incluant 279 patients souffrant principalement d’une insuffisance valvulaire mitrale primaire, le système MitraClip a été comparé à une intervention chirurgicale cardiaque dans le cadre d’une randomisation 2:1. Bien que le traitement par MitraClip ait été inférieur à l’intervention chirurgicale en termes de réduction de l’insuffisance, il a démontré une sécurité supérieure et un bénéfice clinique comparable à celui de la chirurgie, même après cinq ans [3]. En revanche, comme pour le traitement chirurgical, aucun avantage de survie n’a été démontré pour la procédure MitraClip dans les études contrôlées par rapport au traitement purement médicamenteux. Jusqu’à présent, il n’existait qu’une analyse post-hoc de l’étude EVEREST II et une étude monocentrique rétrospective appariée en propension, qui suggérait une équivalence avec le traitement chirurgical et une supériorité par rapport au traitement médicamenteux.
Révélation de la controverse entre COAPT et MITRA-FR
Les résultats de deux études randomisées et contrôlées récentes (COAPT et MITRA-FR) comparant le traitement conservateur et le traitement par MitraClip ont été contradictoires. Dans l’étude COAPT, la reconstruction percutanée de la valve mitrale à l’aide du MitraClip a réduit la mortalité globale et le séjour à l’hôpital chez les patients souffrant d’une insuffisance valvulaire mitrale au moins modérée à sévère par rapport au seul traitement médicamenteux conforme aux directives. Cependant, les données de l’étude MITRA-FR, publiées simultanément, n’ont pas montré de bénéfice pronostique pour les patients atteints d’insuffisance cardiaque avancée et présentant un ventricule gauche très élargi, de sorte que le traitement par MitraClip ne devrait être administré qu’après une sélection minutieuse des patients et une décision de l’équipe de cardiologie [4,5].
Critères de sélection des patients
Selon le professeur Philipp Lurz, chef de clinique à la clinique universitaire de cardiologie du centre cardiaque de Leipzig, la sélection d’un patient souffrant de FMR pour un traitement par transcathéter dépend donc de plusieurs aspects. Il s’agit notamment de la gravité de l’insuffisance valvulaire mitrale et du dysfonctionnement du ventricule gauche, ainsi que de l’optimisation du traitement médical conforme aux directives (GDMT) [1]. Un traitement médicamenteux optimal de l’insuffisance cardiaque et, si cela est indiqué, l’implantation d’un stimulateur de resynchronisation (système CRT) restent donc les piliers du traitement de l’insuffisance valvulaire mitrale fonctionnelle. Mais même sous traitement médicamenteux et CRT optimal, une majorité de patients reste avec une insuffisance valvulaire mitrale sévère symptomatique. Selon la ligne directrice, lorsque la revascularisation n’est pas indiquée et que le risque chirurgical n’est pas faible, une procédure percutanée Edge-to-Edge peut être utilisée chez les patients souffrant d’insuffisance mitrale secondaire sévère et présentant une FEVG >30% qui restent symptomatiques malgré un traitement médical optimal (y compris la CRT si elle est indiquée) et pour lesquels l’échocardiographie montre une morphologie valvulaire appropriée afin d’éviter toute futilité. La réparation transcathéter bord à bord (TEER) doit être envisagée chez des patients symptomatiques sélectionnés qui ne sont pas éligibles à la chirurgie et qui répondent à des critères suggérant une chance accrue de réponse au traitement [6].
Messages Take-Home
- L’insuffisance valvulaire mitrale fonctionnelle est associée à l’insuffisance cardiaque.
- La thérapie médicamenteuse est toujours le premier choix de traitement.
- En cas de non-réponse au traitement médicamenteux, les options de traitement interventionnel sont une bonne option.
Congrès : Symposium clinique interdisciplinaire de la DGIM
Littérature :
- Dr. Philipp Lurz : Thérapie interventionnelle de la valve mitrale – où en sommes-nous aujourd’hui et qu’en est-il de l’insuffisance tricuspide résiduelle, symposium clinique interdisciplinaire de la DGIM, 30.04.2022.
- Dferm S, et al. : Régurgitation mitrale fonctionnelle auriculaire : thème de la semaine de la revue JACC. JACC 2019 ; https://doi.org/10.1016/j.jacc.2019.02.061.
- Mauri L, et al : The EVEREST II Trial : design and rationale for a randomized study of the evalve mitraclip system compared to a mitral valve surgery for mitral regurgitation. Am Heart J 2010 ; doi : 10.1016/j.ahj.2010.04.009.
- Stone GW, et al : Transcatheter Mitral-Valve Repair in Patients with Heart Failure. N Engl J Med 2018 ; doi : 10.1056/NEJMoa1805374.
- Obadia JF, et al : Réparation percutanée ou traitement médical de la régurgitation mitrale secondaire. N Engl J Med 2018 ; doi : 10.1056/NEJMoa1805374.
- Vahanian A, et al : 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease : Developed by the Task Force for the management of valvular heart disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). European Heart Journal 2022 ; doi : https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehac051.
CARDIOVASC 2022 ; 21(3) : 24-25
