Gestion moderne de la spondyloarthrite axiale

Pour les patients atteints de spondyloarthrite axiale (axSpA) chez lesquels un traitement par anti-inflammatoires non stéroïdiens s’est révélé inefficace, il existe aujourd’hui plusieurs substances actives issues des classes de substances biologiques et d’inhibiteurs de JAK. Outre l’efficacité, le profil de sécurité du DMARD est un critère de sélection important. En outre, les préférences du patient doivent être prises en compte. Les recommandations ASAS-EULAR fournissent également une orientation sur la procédure à suivre en cas de changement de traitement.

Lors de la réunion annuelle de l’EULAR de cette année, des experts renommés ont discuté des dernières découvertes en matière de diagnostic et de traitement de la spondyloarthrite axiale (axSpA). L’axSpA est une maladie inflammatoire de la colonne vertébrale d’origine rhumatismale qui peut s’accompagner de diverses manifestations musculo-squelettiques et extrasquelettiques [1]. Le symptôme cardinal de l’axSpA est une douleur dorsale inflammatoire. L’évaluation diagnostique comprend des examens radiographiques et IRM de la colonne lombaire (LWS) et des articulations sacro-iliaques, ainsi qu’un dépistage en laboratoire comprenant des marqueurs inflammatoires (BSG, CRP) et la recherche de HLA-B27 [2]. L’anamnèse doit inclure, outre les manifestations extra-articulaires, l’exploration des contraintes psychosociales/du travail. Les critères de classification ASAS (“Assessment of SpondyloArthritis International Society”) ont été établis pour confirmer le diagnostic (figure 1) [3]. Ces derniers exigent obligatoirement la détection du HLA-B27, un autre critère étant la sacro-iliite détectable par imagerie. Chez les patients ne présentant pas de modifications structurelles, on parle de SpA axiale non radiologique, tandis que les patients présentant des modifications structurelles dans les articulations sacro-iliaques sont classés dans la spondyloarthrite ankylosante (spondylarthrite ankylosante). Pour évaluer l’activité de la maladie, outre les résultats de l’examen clinique, de l’imagerie et du diagnostic de laboratoire, on dispose du BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) et du plus récent ASDAS (Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score), qui se base sur certaines questions du BASDAI et inclut la CRP [4–7]. L’activité de la maladie doit être contrôlée à intervalles réguliers, généralement tous les 3 à 6 mois, à l’aide des scores cliniques composites [3,5].

Concept de traitement multimodal

Pour traiter les patients atteints d’axSpA, il est recommandé de combiner des mesures non pharmacologiques (par ex. thérapie par l’exercice) et un traitement médicamenteux [1]. Outre la réduction de la douleur, l’objectif est de préserver la capacité fonctionnelle physique et de prévenir les lésions structurelles [5,8,9]. Les objectifs du traitement médicamenteux sont avant tout de réduire l’activité de la maladie et d’atteindre une rémission clinique. Cela inclut une réduction de la douleur, une diminution des processus inflammatoires et une inhibition de la progression radiologique. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont toujours considérés comme le traitement de première ligne de la SpA axiale [5]. En raison du profil de sécurité des AINS, la posologie et la durée du traitement doivent être revues en permanence. Chez les patients qui n’obtiennent pas une réduction suffisante de l’activité inflammatoire de la maladie avec le traitement standard par AINS, il est possible d’utiliser des médicaments antirhumatismaux modificateurs de la maladie (DMARD).

Médicaments biologiques et inhibiteurs JAK : quelles sont les connaissances actuelles ?

Désirée van der Heijde, Leiden University Medical Center (NL), a donné un aperçu actuel des bDMARD et tsDMARD comme option thérapeutique pour l’axSpA [10]. L’une des nouveautés des recommandations ASAS-EULAR pour la prise en charge de l’axSpA, mises à jour en 2022, est que les critères ASDAS (figure 1) sont utilisés en priorité pour évaluer l’évolution de la maladie, les critères BASDAI ayant perdu de leur importance. Si, malgré le traitement par AINS, l’activité de la maladie reste élevée avec un score ASDAS ≥2,1, il est proposé de commencer un traitement par un inhibiteur du TNFα (TNFα-i), un inhibiteur de l’IL-17 (IL-17-i) ou un inhibiteur de la Janus kinase (JAK-i). Bien que les données d’efficacité soient similaires pour les produits biologiques et les JAK-i, il est généralement conseillé de commencer par un essai de traitement avec le TNFα-i ou l’IL-17-i. “Les aspects de sécurité sont principalement déterminants pour la préférence des inhibiteurs du TNFα et des inhibiteurs de l’IL-17 par rapport aux inhibiteurs JAK”, explique l’intervenante.

En ce qui concerne l’IL-17-i sécukinumab, les données issues de la phase d’extension des essais contrôlés randomisés montrent un faible taux d’infections graves, de malignités et d’événements cardiovasculaires. En ce qui concerne l’ixekizumab, également une IL-17-i, les données sont peu nombreuses. Cela vaut également pour les JAK-i, pour lesquels seules des données issues d’ECR à court terme sont disponibles.

Chez les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde (PR) et présentant certains facteurs de risque, les données de l’étude Oral Surveillance indiquent que les JAK-i sont associées à un risque accru d’événements cardiovasculaires (MACE) et de malignité. L’intervenante souligne que la population de patients atteints de PR ne doit pas être assimilée à la population axSpA [10,14]. Néanmoins, elle appelle également à la prudence chez les patients souffrant de SpA axiale et présentant certains facteurs de risque, compte tenu du peu de données disponibles sur les JAK-i. En tout état de cause, il convient de peser soigneusement les avantages et les risques au cas par cas.

Le tableau 1 résume l’efficacité des bDMARDs et des tsDMARDs sur différentes manifestations de l’axSpA. Des études d’observation indiquent que l’adalimumab, l’infliximab, le golimumab et le certolizumab pegol sont plus efficaces contre l’uvéite que le sécukinumab et l’étanercept [11]. Aucune donnée n’est disponible sur les inhibiteurs JAK tofacitinib et upadacitinib.

Échec d’une tentative de traitement par un DMARD – que faire ?

Quant à la question de savoir ce que l’on peut faire si le traitement par un bDMARD n’a pas été efficace, le professeur van der Heijde conseille : “La première chose à faire est de reconsidérer le diagnostic”. Ceci est particulièrement vrai lorsque les patients souffrant de douleurs dorsales n’ont pas répondu à un traitement par TNFα-i ou IL-17-i. Si l’activité de la maladie est élevée, il faut se demander s’il y a d’autres comorbidités ou caractéristiques du patient qui pourraient l’influencer. Dans ce cas, il est recommandé d’effectuer une IRM afin de déterminer s’il existe des signes d’inflammation dans la colonne vertébrale. Quelle est la recommandation concrète des recommandations ASAS-EULAR mises à jour à ce sujet ? Celle-ci stipule qu’après un premier échec de traitement par bDMARD ou tsDMARD, il convient de passer à un autre bDMARD (TNFα-i ou IL-17-i) ou à un JAK-i. Dans l’ensemble, les données sur le changement de traitement après l’échec d’un ou plusieurs bDMARD ou tsDMRAD sont plutôt limitées à l’heure actuelle, a-t-elle déclaré. En ce qui concerne le sécukinumab, des données montrent que de bons taux de réponse sont obtenus chez les patients ayant subi un échec de traitement par TNFα-i, bien que les taux de réponse aient eu tendance à être meilleurs chez les patients naïfs de traitement biologique [12]. Le même schéma a été observé dans des études similaires sur l’ixekizumab [13].

Il est également important pour le traitement des patients atteints d’axSpA de toujours tenir compte des principes thérapeutiques généraux supérieurs, souligne l’intervenante. La prise de décision concernant la meilleure option de traitement possible doit se faire en collaboration avec le patient (“shared decision making”). Il faut également prendre en compte des critères individuels et sociaux. Le cas échéant, outre l’efficacité, la sécurité et le coût, le mode d’administration (sc, iv, oral) peut également être un critère pour choisir le traitement le plus approprié.

Congrès : EULAR Annual Meeting

Littérature :

Kiltz U, et al. : Version longue du guide S3 Axiale Spondyloarthritis, y compris la spondylarthrite ankylosante et les formes précoces, mise à jour, Z Rheumatol 2019(78) : 3-64.
Rudwaleit M : Spondyloarthritis. Z Rheumatol 2017 ; 76(10) : 889-903.
Holak G : Diagnostic et traitement de la spondyloarthrite axiale. Études littéraires DFP 2021, www.pains.at/wp-content/uploads/SN-1-21-DFP-Diagnose-und-Therapie-der-axialen-Spondyloarthritis_komprimiert.pdf, (dernière consultation 14.07.2022)
Rudwaleit M, et al : The early disease stage in axial spondylarthritis : results from the German Spondyloarthritis Inception Cohort. Arthritis Rheum 2009 ; 60(3) : 717-727.
Spondyloarthrite axiale, y compris spondylarthrite ankylosante et formes précoces, numéro de registre des lignes directrices de l’AWMF : 060/003, niveau de développement : S3 Version : 2019.
Garrett S, et al : Une nouvelle approche pour définir l’état de la maladie dans la spondylarthrite ankylosante : l’indice d’activité de la maladie de la spondylarthrite ankylosante de Bath. J Rheumatol 1994 ; 21(12) : 2286-2291.
van der Heijde D, et al : ASDAS, a highly discriminatory ASAS-endorsed disease activity score in patients with ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2009 ; 68(12) : 1811-1818.
van der Heijde D, et al : Preliminary core sets for endpoints in ankylosing spondylitis. Groupe de travail sur l’évaluation de la spondylarthrite ankylosante. J Rheumatol 1997 ; 24(11) : 2225-2229 ; 321.
van der Heijde D, et al : Spondylarthrite ankylosante : discussion plénière et résultats du vote sur la sélection des domaines et certains instruments spécifiques. J Rheumatol 1999 ; 26(4) : 1003-1005.
“Targeted synthetic or biological DMARD in axial spondyloarthritis”, Prof. Désirée van der Heijde, EULAR, 04.06.2022
Lindström U, et al : Uvéite antérieure chez les patients atteints de spondyloarthrite traités par secukinumab ou par des inhibiteurs du facteur de nécrose tumorale en soins courants : le choix du traitement biologique est-il important ? Ann Rheum Dis 2021 ; 80(11) : 1445-1452.
Kivitz AJ, et al : Efficacité et sécurité du sécukinumab 150 mg avec et sans régime de charge dans la spondylarthrite ankylosante : 104-week Results from MEASURE 4 Study. Rheumatol Ther 2018 ; 5(2) : 447-462.
Deodhar A : Groupe d’étude COAST-W. Efficacité et sécurité de l’ixekizumab dans le traitement de la spondyloarthrite axiale radiographique : Résultats à 16 semaines d’un essai de phase III randomisé, en double aveugle, contrôlé par placebo, chez des patients ayant antérieurement présenté une réponse inadéquate ou une intolérance aux inhibiteurs du facteur de nécrose tumorale. Arthritis Rheumatol 2019 ; 71(4) : 599-611.
Kragstrup TW, et al : En attente de données de sécurité sur les inhibiteurs de JAK. RMD Open 2022 Feb ; 8(1) : e002236.
Haller C : Axiale Spondyloarthritis, www.kssg.ch/system/files/media_document/2022-05/Axiale%20Spondyloarthritis.pdf, (dernière consultation 14.07.2022).