Psychothérapie résidentielle basée sur la mentalisation avec les personnes âgées

L’augmentation de la proportion de personnes âgées dans la société s’accompagne nécessairement d’une augmentation du nombre de personnes âgées souffrant de troubles mentaux. Une étude menée à l’échelle européenne a pu montrer qu’aujourd’hui, une personne âgée sur trois souffre d’un trouble mental [1]. De plus, les troubles liés à l’âge évoluent et deviennent souvent plus variés et plus complexes. Souvent, les restrictions psychologiques s’accompagnent de restrictions physiques et sociales. C’est l’une des raisons pour lesquelles la psychothérapie ambulatoire est souvent insuffisante et que les personnes âgées y sont sous-représentées [2]. Dans cette situation, la psychothérapie en milieu hospitalier représente un complément important, non seulement pour réduire le déficit de soins existant, mais aussi parce qu’un traitement en milieu hospitalier, avec ses multiples offres, est plus à même de répondre à la complexité des tableaux cliniques dans de nombreux cas [3]. La manière de concevoir une telle offre et les principes thérapeutiques sur lesquels elle devrait se baser sont présentés ci-dessous.

Réflexions sur la structure des approches résidentielles pour les patients âgés

L’une des questions prioritaires à résoudre est de savoir si les personnes âgées peuvent être intégrées dans les concepts de traitement résidentiel existants ou s’il est préférable de créer des services ou des unités spécifiques pour les personnes âgées. Les avis divergent à ce sujet, non seulement dans les cliniques psychosomatiques, mais aussi dans les cliniques psychiatriques [4]. Le tableau 1 présente les arguments en faveur des deux positions, en tenant compte non seulement de considérations liées à la maladie, mais aussi et surtout de considérations liées au développement [5].

Un aspect essentiel manque dans le tableau 1, à savoir la motivation et la volonté des seniors eux-mêmes. Une enquête qualitative menée par Peters [6] a montré que la majorité des patients se montraient hostiles à une unité de soins homogènes en termes d’âge lors de leur admission (“je ne suis quand même pas vieux”), mais qu’au final, l’image s’était complètement inversée. Aujourd’hui, plus de 90% des patients ont exprimé un avis très positif. Ils ont apprécié les contacts avec des personnes de leur âge, les ont vécus comme stimulants et soutenants et la peur de vieillir a diminué.

Dans la pratique, des solutions pragmatiques sont souvent nécessaires et les approches sont souvent plutôt mixtes. Les unités spécifiques à l’âge peuvent par exemple être intégrées dans l’ensemble de la clinique de manière à ce que les frontières restent perméables, ou les unités hétérogènes en termes d’âge peuvent intégrer des offres homogènes en termes d’âge. Il faut toutefois éviter de traiter des patients âgés isolés dans des services où la majorité des patients sont jeunes. Dans ce cas, ils s’orientent généralement vers le médecin-chef ou cherchent davantage de contacts avec les infirmières ou préfèrent la physiothérapie, c’est-à-dire que dans une situation d’insécurité, ils cherchent la sécurité dans des contacts dyadiques [7], ce qui peut entraver un processus thérapeutique constructif.

Tâches diagnostiques et approche multimodale

Chaque admission dans une clinique psychosomatique commence par un examen d’entrée qui comprend un diagnostic physique, psychologique, cognitif et social. Les personnes âgées sont confrontées à des problèmes particuliers à chacun de ces quatre niveaux :

Au niveau physique : le nombre de maladies physiques augmente avec l’âge, ce qui nécessite un diagnostic physique approfondi. Une évaluation gériatrique est appropriée à un âge avancé et en cas de multimorbidité.
Niveau psychique : il est nécessaire d’établir un diagnostic psychique complet (y compris les éventuels comportements suicidaires et addictifs), y compris l’identification des ressources existantes. L’histoire de vie doit également être recueillie de la manière la plus complète possible, en accordant une attention particulière à la question des expériences traumatiques antérieures [8]. La question de savoir s’il s’agit d’une maladie chronique ou d’un conflit d’actualité [9], qui s’est développé à la suite d’une situation de stress actuelle, est également importante pour la pose de l’indication ultérieure.
Niveau cognitif : les changements neuropsychologiques normaux liés à l’âge nécessitent de vérifier l’état cognitif. Si une déficience cognitive légère est suspectée [10], elle doit être évaluée par un test psychologique, tel que le CERAD*. Un début de démence constitue généralement une contre-indication.
Niveau social : la qualité de vie des personnes âgées est également influencée par les conditions de vie extérieures, qui doivent donc également être prises en compte. Il s’agit par exemple de la fréquence des contacts (solitude), des conditions de logement et de la situation financière, qui est très précaire pour de nombreux seniors.

* Le CERAD (Consortium to Establish a Registry for Alzheimer’s Disease) est une batterie de tests neuropsychologiques visant à évaluer l’évolution de la démence. www.memoryclinic.ch/de/main-navigation/neuropsychologen/cerad-plus

Le diagnostic permet de définir le plan de traitement, qui doit être flexible et personnalisé. L’intégration des idées des patients contribue à renforcer leur motivation pour le traitement. Le tableau 2 donne un exemple de plan de traitement possible, sachant que les patients âgés peuvent avoir moins d’unités que les patients plus jeunes. Les éléments thérapeutiques mentionnés peuvent être prescrits en option et diffèrent d’une clinique à l’autre.

Il est important que certains éléments soient modifiés et adaptés en fonction de l’âge, ce qui vaut aussi bien pour les thérapies adjuvantes que pour la neuropsychologie. Mais la psychothérapie nécessite également un ajustement en fonction de l’âge, ce qui concerne également les spécificités de la relation [11,12]. Un groupe psycho-éducatif permet d’aborder explicitement le thème de la vieillesse. Au niveau des symptômes, un co-traitement par un spécialiste est plus souvent nécessaire.

Bases du concept de traitement basées sur la mentalisation

Un concept de traitement efficace et scientifiquement fondé ne se caractérise pas uniquement par la juxtaposition de différents éléments de traitement. Il faut plutôt un cadre qui crée un lien interne et qui relie ces éléments entre eux. Ce n’est qu’ainsi qu’il est possible de produire plus qu’un effet additif, c’est-à-dire un effet synergique capable d’engendrer des changements durables. C’est en cela que le concept d’hospitalisation se distingue particulièrement du traitement ambulatoire. Mais comment ce cadre peut-il se présenter ou être formulé ?

La thérapie basée sur la mentalisation (MBT) [13] représente, avec la thérapie basée sur la structure [14], l’un des nouveaux développements importants au sein de la psychothérapie psychodynamique. Les deux développements thérapeutiques, qui ne diffèrent que très peu, créent une base appropriée pour formuler un tel cadre. Selon Bateman et Fonagy [15], la mentalisation peut être considérée comme le processus mental par lequel un individu attribue implicitement et explicitement une signification à son propre comportement et à celui des autres, en relation avec des états intentionnels tels que les désirs personnels, les besoins, les sentiments, les croyances et autres motivations. La capacité de mentalisation peut être représentée par une tension entre des dimensions polaires, les problèmes les plus probables étant ceux qui surviennent lorsque la mentalisation se déplace temporairement ou définitivement vers l’un des pôles uniquement :

automatique/implicite versus contrôlé/explicite
interne versus externe
orienté vers soi ou vers les autres
cognitif versus affectif

Dans l’entretien thérapeutique, il s’agit de développer un Mental state talk [16], c’est-à-dire un entretien qui se focalise sur les affects, les intentions, les perceptions, etc. L’hypothèse sous-jacente est que cela permet aux personnes de mieux résoudre leurs conflits, leurs stress, leurs questions existentielles, etc. Ainsi, la capacité de mentalisation est d’une importance capitale pour la santé mentale. Une bonne mentalisation se caractérise par une grande flexibilité et alterne de manière adaptée à la situation entre soi et les autres, la cognition et l’affect, la focalisation externe et interne ou les récits actuels et biographiques. Cependant, en ce qui concerne les personnes âgées, il existe des preuves selon lesquelles la capacité de mentalisation peut être limitée, au moins dans certains aspects, et en particulier en cas de maladie mentale. Peters et Schulz [17] ont ainsi pu montrer que les personnes âgées sont moins capables de lire dans les yeux l’état mental de leur interlocuteur (capacités de théorie de l’esprit), c’est-à-dire que la capacité de mentalisation liée à autrui est réduite. Les changements neuropsychologiques peuvent y contribuer, tout comme les stress et les traumatismes liés à l’histoire de vie, dont les effets ne se font sentir qu’avec le temps et qui peuvent réduire la capacité de mentalisation [18].

Dans le cadre de la thérapie stationnaire, il s’agit maintenant de déterminer pour chaque patient, dans le cadre du processus de diagnostic, les déficits de mentalisation afin de pouvoir les stimuler de manière ciblée et d’améliorer ainsi les conditions d’un vieillissement en bonne santé. La plupart du temps, il s’agit d’établir un meilleur équilibre entre la mentalisation centrée sur soi et la mentalisation centrée sur les autres, de compléter la mentalisation automatique par une mentalisation explicite ou réfléchie, d’élargir la perception des affects ou d’améliorer la régulation des affects, ou encore d’approfondir la mentalisation interne lorsque le regard est principalement dirigé vers l’extérieur. Dans le dialogue thérapeutique, l’accent devrait toujours être mis sur les aspects partiels de la mentalisation qui semblent déficitaires. Une bonne mentalisation se caractérise par une intégration des différentes composantes, ce n’est qu’alors qu’elle acquiert la flexibilité nécessaire pour mieux gérer les crises existentielles, les pertes ou les restrictions. Comme cette intégration est menacée chez les personnes âgées, on peut formuler l’objectif général d’une meilleure intégration des aspects partiels de la mentalisation, à laquelle les différents éléments de la thérapie peuvent contribuer de différentes manières.

Mais comment un tel objectif thérapeutique peut-il être atteint ? La base du processus de mentalisation est l’établissement d’un sentiment de sécurité, car l’incertitude limite la capacité de mentalisation. Les patients arrivent généralement à la clinique après avoir vécu une situation de stress, d’insécurité ou de perte. La situation d’admission étant synonyme de stress supplémentaire, la première chose à faire est de renforcer le sentiment de sécurité des patients dans l’hôpital. Cela est d’autant plus facile si le service est conçu comme un “lieu sûr”, en ce sens que les procédures sont transparentes, que les informations sont présentées de manière adaptée à l’âge, que la communauté thérapeutique donne rapidement un sentiment d’appartenance et que le personnel soignant, en particulier, se met à disposition comme “objet d’attachement”, ce qui est facilité dans un système de soins de référence. L’attitude de tous les praticiens impliqués devrait suivre le concept de “communication collaborative “[19], qui se caractérise par la réactivité, la fiabilité et l’ouverture et qui donne confiance.

Toutes les personnes impliquées dans le traitement doivent adopter une attitude de validation, de soutien et de promotion de la structure. Les questions qui stimulent l’autoréflexion ou qui invitent à explorer plus précisément son propre vécu sont particulièrement propices à la mentalisation. Mais il est tout aussi important de percevoir plus explicitement les autres, ou leur état mental, afin de stimuler un changement de perspective et d’améliorer la capacité de mentalisation liée aux autres. Les interventions en miroir [14], qui mettent à la disposition du patient sa propre perception (“Si j’avais été à sa place…”), semblent également appropriées. Ce ne sont là que quelques exemples parmi le large éventail d’interventions [13]. Mais il faut toujours s’efforcer d’orienter le dialogue thérapeutique vers le langage quotidien. Il peut également être utile d’éveiller les compétences narratives dont disposent de nombreuses personnes âgées et de leur donner ainsi un sentiment de reconnaissance et d’appréciation. Cela permet également de s’assurer que le dialogue n’est pas uniquement axé sur les déficits et les pertes, ainsi que sur les affects négatifs qui y sont associés et qui peuvent être difficiles à réguler. Il s’agit plutôt de générer également des affects positifs et de renforcer l’estime de soi afin de rendre tolérables les affects négatifs liés aux situations de conflit et de stress. Les MBT sont donc toujours orientées vers les compétences et les ressources. Enfin, une atmosphère empreinte de reconnaissance et d’estime peut aussi être implicitement significative dans la perspective d’une appropriation de la vieillesse, puisque celle-ci est marquée par des valeurs telles que la réceptivité, la sérénité et la lenteur, qui facilitent un vieillissement réussi [20].

Tous les membres de l’équipe devraient s’identifier à l’attitude thérapeutique décrite ici, qui présuppose également une attitude réfléchie des membres de l’équipe vis-à-vis de leur propre âge. La thérapie résidentielle se déroule au sein d’une équipe qui, dans son ensemble, doit adopter une attitude de soutien et de développement.

La pratique de la thérapie résidentielle basée sur la mentalisation : une étude de cas

La patiente âgée de 74 ans d’une clinique psychosomatique avait travaillé comme kinésithérapeute. Son mari avait réussi en tant que médecin-chef, tout comme ses trois fils. Un cancer du sein survenu il y a 7 ans avait incité la patiente à mettre fin à sa vie professionnelle, et la grave maladie de sa sœur l’avait récemment préoccupée. Ses “hommes” étaient toujours très actifs, ils faisaient de grandes randonnées à vélo et étaient également très engagés sur le plan culturel. Elle y participait de moins en moins, se sentait fatiguée et épuisée, et avait récemment négligé ses contacts sociaux. “J’ai envie de flâner”, a-t-elle fait comprendre. Il s’impatiente avec elle et n’est plus guère présent pour elle, se consacrant de plus en plus à ses activités extérieures.

Mais il y avait plus en jeu : Dans la vie du service, la patiente a d’abord été tout à fait active, participant à diverses activités et nouant de nombreux contacts avec d’autres patients. Mais au bout d’un certain temps, elle a semblé plus insatisfaite, s’est plainte des autres patients et s’est de plus en plus isolée. Les autres patients ont fait part de leurs réactions, indiquant un comportement d’interaction problématique. Elle semblait assez “débordante” (“verbosity”) dans les conversations et peu capable de s’intéresser aux autres. A plusieurs reprises, elle a apparemment blessé d’autres patients en tenant des propos irréfléchis. Des anomalies similaires ont également été rapportées lors de la réunion d’équipe. La patiente se sentait de plus en plus mal, se plaignait de douleurs physiques et exprimait l’idée de partir plus tôt.

Lors de l’entretien individuel, nous avons également remarqué qu’elle faisait peu référence et qu’elle faisait parfois des remarques assez “plates”, de sorte que la question des changements cognitifs s’est rapidement posée. Ainsi, un examen neuropsychologique a été demandé, mais il n’a pas révélé d’évolution démentielle ni de troubles cognitifs légers (vérifiés par le CERAD). Cependant, des déficits dans les fonctions exécutives ont été remarqués, comme le montre le TMT (Trail-Making-Test). Les résultats indiquaient un net ralentissement cognitif. Or, la détérioration des fonctions exécutives s’accompagne d’une restriction des capacités d’inhibition, c’est-à-dire que la capacité à inhiber les cognitions relatives à soi-même se détériore. Mais il manque ainsi une condition importante pour pouvoir saisir le mental de l’autre [17]. Il faut également s’attendre à ce que des propos irréfléchis soient tenus [21], ce qui peut irriter l’autre personne, qui réagit alors en se retirant. Il est probable qu’un processus de retrait social similaire à celui que l’on observe actuellement dans le service ait eu lieu dans la famille ou dans le cercle d’amis.

D’un point de vue psychodynamique, on peut supposer qu’il s’agit d’un conflit narcissique, c’est-à-dire que ses propres problèmes de santé et le souci de sa sœur l’ont partiellement éloignée de sa famille ou des normes élevées d’activité et de performance vécues par les “hommes”. De ce point de vue, il s’agissait de se confronter à cet idéal du moi familial [22], voire de le mentaliser plus explicitement, et de parvenir à une stabilisation narcissique, à laquelle l’activation initiale dans le service semblait tout à fait contribuer dans un premier temps. Mais l’évolution a montré que cette seule focalisation n’était pas suffisante. Il s’agissait plutôt de se concentrer davantage sur la capacité de mentalisation déficitaire liée à autrui, c’est-à-dire d’attirer sans cesse le regard sur l’autre, d’inciter à un changement de perspective et de réfléchir davantage à l’effet de ses propres déclarations sur les autres. Il s’agissait aussi toujours de faire le lien avec sa propre expérience de l’exclusion sociale et de l’intégrer dans le processus de réflexion, c’est-à-dire d’établir un lien entre la mentalisation liée aux autres et la mentalisation liée à soi-même. La patiente a semblé réagir, si bien qu’il a été possible de détendre les relations avec les autres patients. Par la suite, l’humeur dépressive de la patiente, qui avait probablement aggravé les déficits cognitifs, a également diminué.

Résultats du traitement

Si le stéréotype négatif de la vieillesse remet en question la capacité de changement des personnes âgées, la recherche gérontologique a depuis longtemps dressé un tableau contraire. La plasticité reste intacte avec l’âge, même si la marge de manœuvre diminue [23]. En ce qui concerne les capacités de mentalisation liées à autrui (ToM), une équipe de chercheurs italiens développe un programme d’entraînement en montrant, par exemple, des séquences vidéo de situations sociales et en demandant aux participants du groupe d’échanger sur ce que les personnes impliquées pensent et ressentent et sur leurs intentions. Il s’est avéré qu’un tel Mental State Talk entraînait des améliorations significatives des capacités de ToM, telles que l’utilisation de termes affectifs et mentaux ; ces améliorations ont également été observées chez les personnes très âgées [16]. Cependant, les personnes âgées incluses étaient des participants de l’université du troisième âge, et ce concept ou un concept similaire n’a pas encore été testé sur des patients. Néanmoins, on peut noter que les MBT contiennent des éléments très similaires visant à promouvoir un Mental State Talk . Dans l’étude de catamnèse de Hersfeld, qui a examiné les résultats du traitement dans une clinique psychosomatique, les patients âgés de plus de 60 ans présentaient des effets aussi importants que les patients plus jeunes en ce qui concerne l’amélioration de la capacité de mentalisation ; l’amélioration de la capacité de mentalisation s’accompagnait d’une amélioration des symptômes [24].

Conclusion

Chez les personnes âgées, les traitements hospitaliers constituent un complément important aux offres ambulatoires. Cependant, il n’y a souvent que des cliniques gérontopsychiatriques avec une orientation psychiatrique ou des cliniques gériatriques avec une orientation médicale. Compte tenu de l’évolution démographique, il semble également urgent de disposer d’un troisième pilier d’offres résidentielles à orientation clairement psychothérapeutique.

Messages Take-Home

La thérapie résidentielle repose sur un concept multimodal qui combine des éléments de traitement psychologiques, physiques, sociaux et axés sur les symptômes.
En raison de l’approche multimodale, la thérapie stationnaire est particulièrement indiquée pour les patients âgés qui présentent un tableau clinique complexe avec une comorbidité physique et une situation de vie socialement problématique.
La thérapie basée sur la mentalisation met l’accent sur la promotion des processus mentaux qui donnent un sens à son propre comportement et à l’expérience des autres. Tous les praticiens devraient s’identifier à cette attitude fondamentale et créer ainsi une cohérence dans l’offre diversifiée.

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