Le risque accru d’infection après une intervention chirurgicale nécessite une adaptation temporaire du traitement anti-inflammatoire de base chez les patients atteints de maladies rhumatismales. Toutefois, les pauses médicamenteuses peuvent être raccourcies grâce aux résultats de nouvelles études, avec des règles différentes pour chaque substance active. La Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie e.V. (DGRh) a donc mis à jour ses recommandations en tenant compte des nouvelles molécules autorisées.
Les patients atteints de maladies rhumatismales inflammatoires présentent un risque accru de complications postopératoires, notamment d’infections après une arthroplastie. Parallèlement, le risque de poussée de la maladie augmente après chaque intervention chirurgicale. “Les pauses thérapeutiques doivent donc être aussi courtes que possible, mais aussi longues que nécessaire”, explique le professeur Klaus Krüger, directeur du centre de pratique rhumatologique St Bonifatius à Munich. “Il faut tenir compte du fait que chaque patient a un profil de risque individuel et que chaque médicament antirhumatismal modificateur de la maladie ou DMARD doit être considéré individuellement en raison de ses propriétés pharmacologiques”, ajoute le porte-parole de la Commission de pharmacothérapie de la DGRh.
La DGRh en avait déjà tenu compte en 2014 en émettant des recommandations fondées sur des données probantes. Entre-temps, de nouveaux DMARD ont été approuvés, ce qui a élargi les possibilités de traitement. Il s’agit notamment des inhibiteurs JAK et de l’inhibiteur de la PDE4, l’aprémilast, ainsi que de certains bloqueurs d’interleukine, qui sont pris en compte dans les nouvelles recommandations. De nouveaux résultats d’études ont également été ajoutés, qui ont amélioré l’évaluation des risques. “Le risque d’infection a considérablement diminué au cours des deux dernières décennies”, rapporte le professeur Krüger. Les complications après une arthroplastie de la hanche sont deux fois moins fréquentes que dans les années 1990. Selon lui, cela pourrait également être une conséquence de l’amélioration des traitements antirhumatismaux, l’activité de la maladie contribuant largement au risque d’infection. Il est donc essentiel d’optimiser la médication avant une opération planifiée.
Chez les patients qui dépendent des glucocorticoïdes, la dose doit être réduite autant que possible, conseille le Dr Katinka Albrecht, membre de la commission de pharmacothérapie de la DGRh. “Nous considérons qu’une dose de 10 mg d’équivalent prednisone par jour est la limite. Plus la dose est faible, mieux c’est”. De nouvelles études de plus grande envergure ont confirmé, selon le chef de groupe par intérim au Centre allemand de recherche sur les rhumatismes de Berlin (DRFZ), que la dose de stéroïdes est le facteur déterminant pour le risque d’infection.
Les recommandations relatives aux différents DMARD sont basées sur la demi-vie des substances actives ou, de manière plus pratique, sur les intervalles de dosage. “Sur la base des résultats de cette nouvelle étude, nous conseillons, en accord avec les recommandations américaines, une pause d’un intervalle de dosage au lieu de deux auparavant”, explique le Dr Albrecht. Il convient toutefois de noter que pour certains DMARD, les effets immunologiques persistent au-delà de la chute des taux de principe actif. Cela vaut par exemple pour le rituximab, mais aussi pour les nouveaux inhibiteurs JAK.
Les recommandations détaillées ne doivent donc pas être considérées comme un “livre de recettes”, souligne le professeur Andreas Krause, président de la DGRh et médecin-chef à l’hôpital Immanuel de Berlin : “Il faut toujours garder à l’esprit chaque patient et coordonner la procédure de manière interdisciplinaire avec tous les soignants – avec les rhumatologues internes et orthopédiques, les chirurgiens et les médecins généralistes – afin d’obtenir un bon résultat pour chaque patient”.
Publication originale :
Albrecht, K., Poddubnyy, D., Leipe, J. et al. Gestion périopératoire du traitement des patients atteints de maladies rhumatismales inflammatoires. Z Rheumatol (2021). https://doi.org/10.1007/s00393-021-01140-x
