Autrefois appelée “maladie des rois”, la goutte est aujourd’hui une maladie populaire en raison de la prospérité. La prédisposition génétique à ce trouble métabolique est certes héréditaire, mais plusieurs conditions sont réunies pour qu’il se déclare. Par exemple, l’obésité et une alimentation riche et opulente favorisent considérablement les épidémies. La prophylaxie comprend donc, outre des mesures non médicamenteuses telles qu’une alimentation saine et beaucoup d’exercice, l’utilisation d’uricostatiques dans le but de ramener le taux d’acide urique sérique à une valeur inférieure à 360 μmol/l de réduire les coûts.
En règle générale, l’excès d’acide urique est éliminé par les reins et les intestins. Cependant, si le corps produit trop d’acide urique ou n’en élimine pas assez, sa concentration dans le sang augmente et des cristaux se forment et se déposent dans les tissus. Avec l’âge, ce trouble métabolique est de plus en plus fréquent. Environ 1 à 2 % de la population en souffre, les femmes étant nettement moins touchées que les hommes. Cette différence diminue toutefois avec l’arrivée de la ménopause, car à partir de ce moment, l’influence favorable des œstrogènes sur l’excrétion d’acide urique disparaît.
Les facteurs favorisant la goutte sont, outre une alimentation riche en purines et en alcool, l’hypertriglycéridémie, l’obésité, l’hypertension, l’hypercholestérolémie, le diabète, l’insuffisance rénale et différents médicaments, comme l’aspirine ou les diurétiques, qui doivent certainement être pris en compte dans le traitement [3]. En outre, la goutte est associée à de nombreuses comorbidités. Par exemple, les patients souffrant de goutte ont un risque accru d’insuffisance rénale, de calculs rénaux ou de maladies cardiovasculaires.
L’augmentation du taux d’acide urique
L’acide urique est produit par le métabolisme des purines. Les purines apportées par l’alimentation ou produites par le métabolisme et la dégradation des cellules sont métabolisées en acide urique. Les étapes essentielles sont la dégradation de la xanthine et de l’hypoxanthine par l’enzyme xanthine oxydase. Pour les transformer en allantoïne, qui peut être éliminée dans l’urine, l’enzyme uricase est nécessaire. Les primates et certains reptiles ont toutefois perdu la fonctionnalité du gène de l’uricase au cours de leur évolution. C’est pourquoi 20% de l’acide urique est éliminé par l’intestin et 80% par les reins, mais une grande partie est réabsorbée dans les tubules.
La goutte ne se développe pas du jour au lendemain. Selon le Dr Susanna Enderlin Steiger, spécialiste en rhumatologie et en médecine interne à la RheumaClinic Bethanien à Zurich, elle se développe sur une longue période à partir d’un taux élevé d’acide urique, appelé hyperuricémie [1]. Ce stade préliminaire de la goutte n’entraîne aucun symptôme physique au début, mais c’est un premier signe d’alerte, souvent découvert par hasard lors d’une analyse de sang. Suite à l’augmentation de l’acide urique, des cristaux, appelés urates, se forment et se déposent dans l’organisme, de préférence dans les articulations et les reins. Si le dépôt s’accroît, la crise de goutte est inévitable. En l’absence de traitement, la goutte chronique se développe et les douleurs de la goutte apparaissent par poussées, à intervalles de plus en plus rapprochés.
Différentes manifestations cliniques
La goutte peut se manifester de différentes manières sur le plan clinique. En plus d’une crise de goutte aiguë et d’une goutte chronique, il peut y avoir une goutte multiloculaire. Les modifications multiloculaires peuvent se manifester dans différentes articulations et, contrairement à la crise de goutte aiguë, entraîner une arthrite chronique et des destructions. Les symptômes caractéristiques de la goutte aiguë sont généralement clairs. En plus de l’enflure et de la rougeur, l’articulation touchée, souvent le gros orteil, est généralement très douloureuse et très limitée dans sa fonction. Les radiographies mettent en évidence les dommages à long terme des articulations touchées : des destructions articulaires avec des usures nettes aux extrémités des os, un espace articulaire réduit et des modifications des tissus mous, appelées tophi goutteux, caractérisent une goutte généralement déjà chronique.
L’étalon-or reste la détection de cristaux dans le liquide articulaire ou dans le point d’un tophus. S’il n’est pas possible d’effectuer un prélèvement, les techniques d’imagerie peuvent également être utiles pour le diagnostic. La détection des dépôts d’utricule peut également se faire par échographie ou par scanner à double énergie (DECT). Ici aussi, on peut mettre en évidence les modifications typiques du double contour ou des tophi inhomogènes. Le DECT a une sensibilité de 90% et une spécificité de 80%. L’acide urique sérique ne permet toutefois pas de poser un diagnostic, car il peut être abaissé en cas de crise de goutte aiguë.
Traitement de la crise de goutte aiguë
L’EULAR recommande de traiter une poussée de goutte le plus tôt possible. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) font partie des médicaments les plus utilisés dans ce cas. Le groupe des analgésiques anti-inflammatoires comprend par exemple le diclofénac, l’ibuprofène, l’indométacine, le naproxène et l’étoricoxib. Toutefois, ils sont contre-indiqués en cas d’altération significative de la fonction rénale, et en cas d’altération légère de la fonction rénale ou d’insuffisance cardiaque modérée, ils ne doivent être administrés que sur indication stricte et à très court terme. La colchicine peut également soulager efficacement la crise de goutte aiguë. Un traitement consiste à prendre 1 mg, à administrer une fois de plus 0,5 mg après deux heures, puis 2× 0,5 mg/jour les jours suivants jusqu’à la disparition des symptômes. L’alcaloïde éprouvé de la luzerne reste le médicament de premier choix en cas de crise de goutte aiguë, bien qu’il ne doive être utilisé qu’à des doses très limitées en raison de son effet toxique. Si cette règle n’est pas respectée, elle peut provoquer une diarrhée violente qui peut être mortelle. En outre, des hémorragies et une insuffisance cardiaque peuvent survenir. Une étude récente a montré que l’effet anti-inflammatoire de la colchicine réduisait le risque d’événements cardiovasculaires chez les patients ayant récemment subi un infarctus du myocarde. Les preuves d’une telle réduction du risque chez les patients atteints de maladie coronarienne chronique sont toutefois limitées [4].
L’administration per os de stéroïdes s’est également établie dans le traitement de la crise de goutte aiguë. On peut administrer jusqu’à 30-35 mg sur cinq jours. Il est également possible de combiner les médicaments mentionnés précédemment. En cas de crise de goutte aiguë, les inhibiteurs de l’interleukine-1 (IL-1) anakinra et canakinumab sont également recommandés, l’anakinra n’étant pas autorisé en Suisse. Les deux inhibiteurs de l’IL-1 agissent rapidement et de manière sûre sur le mécanisme inflammatoire direct dans le cadre de la crise de goutte, mais ne sont pas pris en charge par l’assurance maladie. Un traitement consiste en 100 mg pendant 3 jours.
Prophylaxie anti-inflammatoire des crises de goutte ultérieures
Après la phase aiguë, le traitement permanent de la goutte vise à normaliser et à maintenir stable le taux d’acide urique et à empêcher la répétition des crises de goutte et la progression de la maladie. Cependant, les crises de goutte peuvent être plus fréquentes dans les semaines ou les mois qui suivent le début d’un traitement visant à réduire l’acide urique. Pour la prophylaxie d’autres crises de goutte, un AINS à faible dose, des stéroïdes à faible dose 5mg ou de la colchicine 2 x 0,5 mg/jour peuvent être prescrits pendant 6 mois. Afin de réduire au maximum le risque de crises de goutte, il est recommandé d’adapter le traitement antiacide urique.
Réduction de la concentration d’acide urique dans le sérum
Un traitement médicamenteux visant à réduire l’acide urique est indiqué en cas de plus de deux crises par an, en cas de goutte topique, d’insuffisance rénale, de destruction articulaire ou de calculs d’urate. L’objectif est d’abaisser le taux d’acide urique sérique en dessous de 360 μmol/l ou, en cas de tophi, en dessous de 300 μmol/l. En ce qui concerne le traitement médicamenteux, il est possible d’une part d’inhiber la xanthine oxydase, qui empêche la formation d’acide urique, et d’autre part d’utiliser le probénécide, qui inhibe la réabsorption de l’acide urique par les reins. Une méthode plutôt rarement utilisée consiste à administrer l’enzyme manquante, l’uricase, sous forme de médicament qui transformerait l’acide urique en allantoïne. Mais comme l’uricase n’est pas tolérée par la plupart des gens, elle n’est utilisée que lorsque les médicaments habituels à la dose maximale autorisée n’ont pas un effet suffisamment fort ou ne sont pas tolérés.
L’allopurinol, un inhibiteur de la xanthine oxydase, est le traitement médicamenteux de base de premier choix. Le traitement doit commencer après la guérison d’une poussée, car l’influence des médicaments sur le taux d’acide urique peut entraîner une nouvelle poussée. Si la créatinine est normale, on commence par une dose de départ de 50-100 mg/jour. Il s’ensuit une augmentation progressive toutes les trois à quatre semaines jusqu’à atteindre la valeur cible de 600-800 mg/jour maximum. En cas d’insuffisance rénale existante, la posologie doit être adaptée. Dans de rares cas, l’allopurinol peut provoquer un syndrome de Lyell. Le risque est plus élevé pour des doses de départ plus élevées, une insuffisance rénale existante et un traitement diurétique concomitant, ainsi que pour les patients âgés ou de sexe féminin, et le marqueur génétique HLA B5801. Le fébuxostat, un inhibiteur de la xanthine oxydase, peut être utilisé comme alternative à l’allopurinol. La dose de départ est de 40 mg/jour, avec une augmentation à 80 mg/jour après quatre semaines. Les contre-indications sont ici les insuffisances hépatiques sévères et les insuffisances rénales.
Seul le probénécide est actuellement disponible comme uricosurique. La posologie est de 250-1000 mg 2×/jour jusqu’à la normalisation des taux d’acide urique sérique, suivie d’une réduction progressive de la dose. Le probénécide peut être pris en plus des inhibiteurs de la xanthine oxydase. Là encore, l’uricosurique ne doit être utilisé que chez les patients dont les reins sont sains. Ce n’est que dans des cas exceptionnels, lorsque la goutte n’est pas maîtrisée ou chez les patients atteints de tumeurs, qu’un traitement par des uricolytiques, tels que la pegloticase ou la rasburicase, est administré. Les traitements concomitants possibles ayant un effet uricosurique sont le losarton, l’amlodipine et le fénofibrate. Si possible, le traitement par diurétiques doit être arrêté.
Éviter les aliments riches en purines
En tant que mesure non médicamenteuse, il convient de suivre un régime contre la goutte. Les patients souffrant de goutte devraient éviter les aliments contenant des purines et une réorientation générale de la viande et du poisson vers une consommation accrue de légumes et de produits laitiers devrait avoir lieu. En outre, il convient de boire suffisamment de liquides, mais pas de boissons riches en fructose, comme les jus de fruits et les boissons sucrées. En outre, il convient d’éviter l’alcool, en particulier la bière.
Messages Take-Home
- Forcer le diagnostic : Ponction, échographie, scanner à double énergie
- Traitement de la crise : AINS, colchicine, stéroïdes, inhibiteurs de (IL-1)
- Traitement antiacide urique dès la première poussée : inhibiteur de la xanthine oxydase, Uricosurica
- Treat to target : taux d’acide urique <360 μmol/l ou <300 μmol/l
- Traiter les maladies associées : l’obésité, les lipides, l’hypertension artérielle, le diabète, etc.
Congrès : FomF 2021
Littérature :
- Enderlin Steiger S : Goutte une mise à jour. Médecine interne générale Update Refresher, Forum pour la formation médicale continue, 21.08.2021.
- Dörner K : Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131297181), 2013 Georg Thieme Verlag.
- Chen JH : Severity of different metabolic risk impact on gout incidence. Eularp op-0290.
- Nidorf SM, et al : Colchicine in Patients with Chronic Coronary Disease (La colchicine chez les patients atteints de maladie coronarienne chronique). N Engl J Med 2020 ; doi : 10.1056/NEJMoa2021372.
HAUSARZT PRAXIS 2021 ; 16(9) : 36-37 (publié le 19.9.21, ahead of print)
