Les douleurs dorsales nécessitent des solutions interdisciplinaires, c’est également la conclusion du rapport 2020 sur le dos publié par la Ligue suisse contre le rhumatisme. La meilleure efficacité est promise à une stratégie d’adaptation multimodale associant modification du mode de vie et médicaments analgésiques. En présence de “red flags”, des investigations supplémentaires devraient être menées.
Le rapport 2020 sur le dos montre que le mal de dos est très répandu dans la population suisse et qu’il est associé à des conséquences sanitaires, sociales et financières importantes. 88% des personnes interrogées ont déclaré avoir déjà souffert de maux de dos au cours de leur vie [1]. Si les douleurs durent moins de 4 semaines, on parle de lombalgie aiguë, si elles durent de 4 à 12 semaines, on parle de lombalgie subaiguë et si elles durent plus de 12 semaines, on parle de lombalgie chronique [2]. Une intervention adéquate à un stade précoce permet d’éviter ou d’atténuer l’évolution vers la chronicité [1].
Identifier les facteurs de risque
Parmi les principaux facteurs de risque figurent le manque d’activité physique, les mauvaises postures, l’obésité et le stress psychologique. Environ la moitié des personnes interrogées dans le cadre du rapport sur le dos ont déclaré passer six heures ou plus par jour en position assise. En particulier, une longue période d’assise ininterrompue augmente le risque de douleurs dorsales. Mais les facteurs psychosociaux jouent également un rôle déterminant dans la chronicité [1,3,4]. Les avertissements correspondants font partie des “drapeaux jaunes” et doivent être enregistrés à un stade précoce. Un équilibre entre activité et repos, ainsi qu’une bonne gestion du stress, sont des facteurs importants à tous les stades de la prévention et du traitement du mal de dos et doivent être abordés. Les “red flags” sont des signaux d’alarme qui indiquent une fracture, une tumeur, une infection ou une radiculopathie et doivent absolument faire l’objet d’un examen plus approfondi(encadré) [4].
L’approche thérapeutique multimodale a fait ses preuves
Comme pour les douleurs dorsales chroniques, l’autogestion des douleurs dorsales aiguës est une mesure importante, souligne le PD Dr Matthias Seidel, médecin-chef en rhumatologie au Centre hospitalier de Bienne [2]. Il est prouvé que la promotion de la mobilité et des exercices de renforcement musculaire a un effet préventif [5]. Les facteurs ergonomiques sur le lieu de travail doivent également être abordés. Une stratégie de traitement combinée consistant en une modification du mode de vie et une intervention médicamenteuse promet d’être la plus efficace. En ce qui concerne les mesures pharmacothérapeutiques, les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont souvent utiles, mais pas toujours, explique le Dr Seidel [2].
Utilisation ciblée de médicaments analgésiques
Les recommandations concrètes pour le traitement médicamenteux de la douleur selon le Guideline sont les suivantes [4] :
- AINS classiques pour une période de 2 à 4 semaines, les médicaments doivent être arrêtés lorsque la douleur disparaît. Outre l’ibuprofène 400-600 mg (4×/d), le naproxène 500 mg (2×/d) et le diclofénac 50-75 mg (2×/d) conviennent pour cette indication [6,7].
- L’utilisation d’inhibiteurs de la COX-2 peut également être envisagée [4]. Contrairement aux AINS traditionnels, ils inhibent sélectivement la cyclooxygénase-2 (COX-2) inductible et non la COX-1 constitutive, et leur efficacité est comparable [6].
- En cas de contre-indication ou d’intolérance à d’autres analgésiques non opioïdes, il est possible d’opter pour le métamizole, mais la durée du traitement doit être aussi courte que possible [6].
- En cas de douleurs dorsales d’origine musculaire, les myorelaxants se sont révélés efficaces, la durée du traitement ne devant pas dépasser 2 semaines [8]. Les myorelaxants à effet dépresseur central autorisés en Suisse pour le traitement de la douleur sont par exemple le méthocarbamol et la tizanidine.
- Les opioïdes sont une autre alternative en cas de non-réponse ou de contre-indication aux AINS, mais il est particulièrement important de limiter la durée de la prise à la période la plus courte possible (2-3 semaines maximum, en utilisant si possible des préparations à libération prolongée) [6].
Pour toutes les substances actives mentionnées, les patients doivent être informés des effets secondaires possibles et des contre-indications spécifiques doivent être prises en compte. Si des préparations sont envisagées pour une utilisation “off-label”, cela devrait être examiné de manière critique au cas par cas [6,9].
Littérature :
- Ligue suisse contre le rhumatisme : Rapport sur le dos en Suisse 2020, www.rheumaliga.ch, (dernière consultation 22.02.2021)
- Seidel M : Le mal de dos en point de mire – diagnostics différentiels et stratégies thérapeutiques. PD Dr. med. Matthias Seidel, FomF médecine générale et interne, 27.06.2020.
- Luomajoki H : physiopraxis 2016 ; 14(05) : 46-47.
- Sajdl H & Brüne B : mediX : Guideline. les problèmes de dos. Septembre 2018, www.medix.ch (dernière consultation 22.02.2021).
- Wheeler S, et al : Evaluation of low back pain in adults. UpToDate 2018.
- BÄK, KBV, AWMF : Ligne directrice nationale de soins pour la lombalgie non spécifique. Édition ; 2017.
- Choi BK, et al : The Cochrane database of systematic reviews 2010 : CD006555.
- Van Tulder MW, et al : The Cochrane database of systematic reviews 200 3 : CD004252.
- Machado GC, et al : BMJ (Clinical research ed.) 2015 ; 350 : h1225.
PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2021 ; 16(3) : 22
