Un facteur fondamental dans le domaine de la cardiologie est le cholestérol LDL. En effet, sans cholestérol, pas d’athérosclérose. Une gestion efficace des lipides est donc essentielle à la prévention des événements cardiovasculaires. La nouvelle ligne directrice de l’ESC a intégré les dernières connaissances dans ses recommandations. Mais les recherches se poursuivent à un rythme soutenu afin de permettre la mise au point de nouvelles options thérapeutiques en temps utile.
Ces dernières années, des efforts de recherche intensifs ont permis d’établir un lien clair entre le cholestérol LDL et les maladies cardiovasculaires. Par conséquent, le LDL-C est un facteur déterminant dans le développement de l’athérosclérose. Les nouvelles lignes directrices de l’ESC pour la prise en charge des lipides, présentées par le professeur François Mach de Genève, ont répondu à cette demande. Le Guideline préconise une réduction significative du LDL-C par les statines, l’ézétimibe ou les inhibiteurs de PCSK9 à <1,4 mmol/L (55 mg/dL) chez les patients à très haut risque. En effet, les études cliniques ont clairement montré qu’en l’absence de limite inférieure pour les taux de LDL-C, le risque d’événements cardiovasculaires futurs est d’autant plus faible que les taux de LDL-C atteints sont bas. L’intensification du traitement doit être basée sur le risque et le taux de cholestérol LDL de base (Fig. 1). Pour cela, on définit le risque cardiovasculaire, on fixe les paramètres cibles du LDL et on choisit la meilleure stratégie de réduction des lipides. Selon la stratégie thérapeutique, une réduction de 30% à 85% peut être atteinte (tab. 1). Le nouveau concept thérapeutique prévoit en outre de commencer tôt, de traiter de manière nettement plus agressive et d’utiliser des thérapies combinées.
Focus sur la lipoprotéine(a)
La lipoprotéine(a) (Lp[a]) combine des propriétés pro-inflammatoires, pro-thrombotiques et pro-athérogènes et est étroitement associée non seulement à l’athérosclérose, mais aussi à la sténose aortique. Cependant, en ce qui concerne la distribution de la fréquence du risque cardiovasculaire, il n’existe pas de courbe de Gauss normale, mais un décalage extrême vers la gauche. La grande majorité présente des concentrations sériques inférieures à 20-30 mg/dl. Seules quelques personnes ont des concentrations très élevées, mais elles sont alors associées à un risque très élevé. Une Lp(a) >50 mg/dl indique un risque cardiovasculaire accru. Des taux élevés peuvent être réduits à l’aide d’oligonucléotides antisens, d’une aphérèse des lipoprotéines ou encore d’inhibiteurs de PCSK9. L’accent est mis avant tout sur une réduction optimale du LDL-C. De nouveaux médicaments à base d’ARN sont actuellement en cours d’essais cliniques.
Un regard sur l’avenir
Actuellement, des recherches intensives sont menées sur les options de traitement moléculaire des dyslipidémies. La possibilité d’utiliser le siRNA PCSK9 est déjà bien avancée dans le développement et semble surtout intéressante en raison de la forme d’application nécessaire seulement deux fois par an. Sur une période de 18 mois, une réduction moyenne de 52% du LDL-C a été observée. Les données de sécurité disponibles à ce jour sont très prometteuses. Il n’existe actuellement aucune preuve de problèmes hépatiques ou rénaux ou d’effets secondaires musculaires. En outre, il existe des programmes de développement qui s’adressent à l’ANGPLT3 et à l’Apo-CIII. Pour ces protéines, des études génétiques ont clairement montré qu’elles étaient causales dans le développement de la maladie coronarienne.
Source : DGK 2020
Littérature :
- 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias : lipid modification to rescue cardiovascular risk. European Heart Journal 2020 ; 41 : 111-188.
CARDIOVASC 2020 ; 19(4) : 28 (publié le 10.12.20, ahead of print)
