• "The lower the better" (le plus bas, le meilleur)

Nouveau guide de poche de l’AGLA “Prévention de l’athérosclérose

Pour réduire le risque de maladies cardiovasculaires, il est essentiel de maintenir un faible taux de LDL-C [1]. Cette constatation se reflète également dans les ESC/EAS Dyslipidämie Guidelines – la base du nouveau pocketguide suisse de l’AGLA [2,3]. La réduction la plus importante possible du LDL-C recommandée ici, ainsi qu’une évaluation stricte du risque, placent les traitements d’escalade, tels que les inhibiteurs de PCSK9, au centre de la prévention cardiovasculaire [2–4].

Avec plus de 21 000 décès par an, les maladies cardiovasculaires sont la première cause de mortalité en Suisse [5]. Pour prévenir les maladies cardiovasculaires, il est essentiel d’identifier les causes sous-jacentes et de les contrer à un stade précoce. Le LDL-C (cholestérol à lipoprotéines de basse densité) est particulièrement visé, car il contribue directement au développement des maladies cardiovasculaires athéroscléreuses (ASCVD) selon des méta-analyses d’études génétiques, des études épidémiologiques prospectives, des études de randomisation mendélienne et des essais cliniques randomisés [2,6].

“Le plus bas, le meilleur”

Des niveaux bas de LDL-C sont inversement associés à une incidence plus faible d’événements ASCVD [1,7]. Cela vaut d’une part pour les personnes qui présentent des taux de LDL-C très bas pour des raisons génétiques, mais aussi pour une réduction absolue du LDL-C provoquée par des médicaments [1,7]. Ainsi, une réduction de 1 mmol/l du LDL-C permet de réduire d’un cinquième le taux annuel d’infarctus du myocarde, de revascularisation coronarienne et d’accidents vasculaires cérébraux ischémiques. On estime même qu’une réduction du LDL-C de 2 à 3 mmol/l permet de réduire le risque de ces événements cardiovasculaires graves de 40 à 50 % [1]. De plus, des taux de LDL-C inférieurs aux valeurs cibles précédemment recommandées sont associés à d’autres bénéfices cliniques, mais pas à des problèmes de sécurité supplémentaires [8].

Focalisation sur les faibles valeurs cibles de LDL-C et le risque cardiovasculaire

En conséquence, le nouveau guide de poche du groupe de travail Lipides et athérosclérose (GTLA) de la Société suisse de cardiologie (SSC) sur la prévention de l’athérosclérose, qui s’appuie sur les directives actuelles  de la Société européenne de cardiologie (ESC) et de la Société européenne d’athérosclérose (EAS), recommande des valeurs cibles strictes pour le LDL-C. Ces  sont d’autant plus faibles que le risque d’un patient est élevé (tableau 1) [3].

Calculateur de risque AGLA

Pour l’estimation du risque cardiovasculaire global, le calculateur de risque AGLA est disponible en ligne et calcule le risque de subir un événement coronarien fatal ou un infarctus du myocarde non fatal dans les dix ans. Ce dernier inclut les antécédents familiaux, le HDL-C (cholestérol à lipoprotéines de haute densité) et les triglycérides comme facteurs de risque et est donc plus spécifique que le ESC-SCORE, qui peut également être utilisé pour évaluer le risque [2, 3, 9].

Le nouveau pocketguide AGLA sur la prévention de l’athérosclérose
Focus sur la dyslipidémie
 

La 7e édition du guide de poche AGLA “Prévention de l’athérosclérose” est disponible depuis peu. Les recommandations adaptées à la Suisse en matière de prévention des risques cardiovasculaires et d’options thérapeutiques adéquates s’appuient notamment sur les guidelines ESC/EAS mises à jour en 2019.

Le nouveau guide de poche AGLA est disponible sur www.agla.ch.

Algorithme de traitement de l’hypercholestérolémie

Sur la base du risque cardiovasculaire global déterminé individuellement, le pocketguide AGLA recommande l’algorithme de traitement suivant en cas d’anémie hypercholestérolémique (figure 1), en s’appuyant sur les directives ESC/EAS [2, 3]. En cas d’hypercholestérolémie prononcée, il est également important de commencer le traitement hypolipémiant tôt, car le risque d’ASCVD est déterminé à la fois par la concentration de LDL-C et par la durée d’exposition [9].

Importance croissante des inhibiteurs de PCSK9

Les valeurs cibles de LDL-C plus basses par rapport aux recommandations précédentes, ainsi que le calcul plus strict du risque cardiovasculaire, font que davantage de patients peuvent désormais bénéficier d’un traitement d’escalade  avec des inhibiteurs de PCSK9 [2,3]. En prévention primaire, cela concerne surtout les patients présentant une anémie hypercholestérolémique familiale (HF) hétérozygote sévère et un LDL-C >5,0 mmol/l ou >4,5 mmol/l, si un autre facteur de risque est présent, et en prévention secondaire, les patients présentant une ASCVD manifeste et un LDL-C >2,6 mmol/l (voir également l’encadré “Limites de l’OFSP pour l’utilisation de l’évolocumab”) [3]. Les recommandations actuelles marquent donc une avancée dans la prévention du risque cardiovasculaire, en particulier pour les patients à risque élevé et très élevé. En effet, les inhibiteurs de PCSK9 peuvent réduire efficacement les taux de LDL-C – dans le cas de l’évolocumab (Repatha®) – d’environ 60 pour cent [4]. Parmi les inhibiteurs de PCSK9 disponibles, l’évolocumab a fait l’objet de l’un des plus grands programmes d’études d’efficacité clinique et de sécurité, avec plus de 41 000 patients [10].

L’évolocumab réduit le taux de LDL-C et donc le risque cardiovasculaire

L’étude FOURIER Outcome a montré que l’évolocumab plus un traitement par statine pouvait réduire le risque cardiovasculaire (critère composite de décès cardiovasculaire, d’infarctus du myocarde, d’accident vasculaire cérébral, d’hospitalisation pour angor instable ou de revascularisation coronarienne) de 15 pour cent par rapport au placebo chez les patients présentant une ASCVD et des valeurs de LDL-C ≥1,8 mmol/l (HR 0,85 ; IC 95% : 0,79-0,92 ; p<0,001) [4]. Une analyse secondaire de l’étude FOURIER a également montré une relation linéaire significative entre la réduction du LDL-C et le risque cardiovasculaire sous évolocumab, ce qui souligne l’importance de la réduction du LDL-C dans la prévention cardiovasculaire [8]. Une autre analyse secondaire de l’étude FOURIER, dans laquelle la réduction absolue du risque était particulièrement importante chez les patients ayant récemment subi un infarctus du myocarde, confirme qu’il est important, comme le recommandent les directives AGLA et ESC/EAS, de viser une réduction drastique des taux de LDL-C, en particulier chez les patients à haut risque [11]. Dans l’ensemble, l’évolocumab a montré une très bonne tolérance dans plusieurs études, comparable à celle des groupes témoins. Même à de faibles niveaux de LDL-C, aucun signal de sécurité ou d’anomalie n’a été observé en ce qui concerne les événements neurocognitifs, et un traitement de cinq ans avec l’évolocumab s’est traduit par une réduction stable du LDL-C avec un profil de sécurité uniforme [8,12,13].

Indication de Repatha® (évolocumab)
Repatha® (évolocumab) est autorisé en accompagnement d’un régime et en complément d’une dose maximale tolérée de statine, avec ou sans autre traitement hypolipémiant, pour le traitement des adultes souffrant d’hypercholestérolémie (y compris d’une FH hétérozygote) ou des adultes et adolescents âgés de 12 ans et plus souffrant d’une FH homozygote et nécessitant une réduction supplémentaire du LDL-C. De plus, Repatha® est indiqué pour réduire le risque d’événements cardiovasculaires (infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral et revascularisation coronarienne) chez les patients à haut risque cardiovasculaire [14].

Conclusion

Le LDL-C est l’une des principales causes de l’ASCVD. Cela a été prouvé à maintes reprises et s’établit de plus en plus comme un dogme dans la prévention des maladies cardiovasculaires [2,6]. Les directives actuelles de l’ESC/EAS réagissent à cela et mettent encore plus l’accent sur le principe “the lower, the better” en abaissant les valeurs cibles du LDL-C, en renforçant les catégories de risque et en adaptant en conséquence l’algorithme de traitement recommandé, ce qui se reflète également dans le nouveau pocketguide de l’AGLA  [2,3,9]. En conséquence, les inhibiteurs de PCSK9 prennent de plus en plus d’importance comme traitement d’appoint à un traitement intensif par statine [2]. Ainsi, l’évolocumab peut réduire davantage le LDL-C, réduisant ainsi le risque cardiovasculaire, sans que cela soit associé à des effets sur la sécurité [4,8,12,13].

Limites de l’OFSP pour l’utilisation de l’évolocumab [15]
En Suisse, les coûts d’un traitement par évolocumab en accompagnement d’un régime et en plus d’une dose maximale tolérée d’un traitement intensif visant à réduire le LDL-C ne sont pris en charge par les caisses d’assurance maladie que si
 
  • en prévention secondaire chez les adultes présentant une anémie hypercholestérolémique ou une FH hétérozygote/chez les adultes et les adolescents de plus de douze ans présentant une FH homozygote après un événement cardiovasculaire ischémique cliniquement manifeste lié à l’athérosclérose, le LDL-C est de > 2,6 mmol/l.
  • en prévention primaire, uniquement chez les patients à haut risque, chez les adultes atteints d’une FH hétérozygote sévère/chez les adultes et les adolescents de plus de 12 ans atteints d’une FH homozygote, un LDL-C > 5,0 mmol/l ou chez les adultes présentant une FH hétérozygote sévère avec au moins un facteur de risque supplémentaire (diabète sucré, taux élevé de lipoprotéine (a) >50 mg/dl ou 50 mg/dl >120 nmol/l, hypertension artérielle marquée) un LDL-C >4,5 mmol/l est présent.
  • une réduction supplémentaire du LDL-C est médicalement nécessaire en raison du risque cardiovasculaire très élevé, c’est-à-dire qu’il n’est pas possible d’atteindre les valeurs de LDL-C susmentionnées pendant au moins trois mois avec la posologie maximale tolérée d’un traitement intensif visant à réduire le LDL-C avec au moins deux statines différentes avec ou sans ézétimibe (ou ézétimibe avec ou sans autre hypolipémiant en cas d’intolérance aux statines*) et que la pression artérielle est contrôlée et qu’un ajustement de la glycémie à une HbA1c <8% ainsi qu’une abstinence de nicotine doivent être recherchés.
Le traitement ne peut être poursuivi que si, lors d’un contrôle effectué dans les six mois suivant le début du traitement, le LDL-C a été réduit d’au moins 40% par rapport à la valeur initiale sous le traitement hypolipémiant intensifié au maximum ou si une valeur de LDL de <1,8 mmol/l a été atteinte (FH homozygotes exclus).
 
* L’intolérance aux statines est considérée comme établie si des essais thérapeutiques avec plusieurs statines ont entraîné des myalgies ou une augmentation de la créatinine kinase d’au moins cinq fois la valeur normale supérieure ou si une hépatopathie sévère est survenue à cause d’une statine.
 
Vous trouverez des informations sur le remboursement de l’évolocumab en période de COVID-19 sur
 
Littérature
 
  1. Baigent C, et al : Efficacité et sécurité d’une réduction plus intensive du cholestérol LDL : une méta-analyse des données de 170,000 participants dans 26 essais randomisés. Lancet, 2010. 376(9753) : 1670-1681.
  2. Mach F, et al : 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias : lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J, 2020. 41(1) : 111-188.
  3. Prévention de l’athérosclérose 2020. Aperçu des recommandations du groupe de travail Lipides et athérosclérose (GTLA) de la Société suisse de cardiologie (SSC) ainsi que de l’European Society of Cardiology (ESC) et de l’European Atherosclerosis Society (EAS). www.agla.ch. Dernier accès : 17.07.2020.
  4. Sabatine MS, et al : Evolocumab and Clinical Outcomes in Patients with Cardiovascular Disease. N Engl J Med, 2017. 376(18) : 1713-1722.
  6. Ference BA, et al : Low-density lipoproteins cause atherosclerotic cardiovascular disease. 1. preuves issues d’études génétiques, épidémiologiques et cliniques. A consensus statement from the European Atherosclerosis Society Consensus Panel. Eur Heart J, 2017. 38(32) : 2459-2472.
  7. McCormack T, et al : De très faibles niveaux de LDL-C peuvent en toute sécurité apporter des bénéfices cardiovasculaires supplémentaires en clinique : les preuves à ce jour. Int J Clin Pract, 2016. 70(11) : 886-897.
  8. Giugliano RP, et al. : Efficacité clinique et sécurité de l’obtention de concentrations très basses de cholestérol LDL avec l’inhibiteur de PCSK9 evolocumab : une analyse secondaire prédictive de l’essai FOURIER. Lancet, 2017. 390(10106) : 1962-1971.
  9. Riesen WF, et al. : Nouvelles lignes directrices ESC/EAS sur les dyslipidémies. Swiss Medical Forum, 2020. 20(9-10) : 140-148.
  10. AMGEN press release : Amgen Annonce des Résultats Positifs à l’ACC.20/WCC de la Phase 3B de l’étude Repatha® (Evolocumab) Chez les personnes vivant avec le VIH qui ont un taux élevé de cholestérol LDL. https://www.amgen.com/media/news-releases/2020/03/amgen-announces-positive-results-at-acc20wcc-from-phase-3b-study-of-repatha-evolocumab-in-people-living-with-hiv-who-have-high-ldlcholesterol/ Dernier accès : 23.06.2020.
  11. Gencer B, et al. : Efficacité de l’évolocumab sur les résultats cardiovasculaires chez les patients atteints d’infarctus du myocarde récent : une analyse secondaire prédictive de l’essai FOURIER. JAMA Cardiol, 2020.
  12. Koren MJ, et al : Efficacité et sécurité à long terme de l’évolocumab chez les patients atteints d’hypercholestérolémie. J Am Coll Cardiol, 2019. 74(17) : 2132-2146.
  13. Giugliano RP, et al : Cognitive Function in a Randomized Trial of Evolocumab. N Engl J Med, 2017. 377(7) : 633-643.
  14. Informations professionnelles actuelles Repatha® sur www.swissmedicinfo.ch. Situation en mars 2020.
  15. Liste actuelle des spécialités de l’OFSP. www.spezialitätenliste.ch
Cet article a été rédigé avec le soutien financier d’Amgen Switzerland, Rotkreuz.
 
 
Dr. sc. nat. Jennifer Keim

CH-REP-0620-00002

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