Développements récents en matière de diagnostic, de physiopathologie et de traitement

L’insomnie est un problème de santé courant et est associée à une grande souffrance. Un traitement précoce et efficace est important, y compris à titre préventif. Il existe plusieurs traitements non pharmacologiques efficaces qui peuvent être utilisés en fonction du groupe cible.

La plupart des gens connaissent des troubles de l’endormissement ou de la continuité du sommeil, qui sont souvent déclenchés par des situations de stress aigu et qui disparaissent généralement en peu de temps sans intervention spécifique. Toutefois, si les troubles du sommeil persistent pendant au moins un mois et s’ils sont associés à une altération significative de l’état diurne, comme des troubles de la concentration ou une grande fatigue, on parle d’insomnie [1]. Les troubles du sommeil réguliers touchent environ 30% de la population [2], dont environ 6% répondent aux critères de l’insomnie [3]. Un traitement spécifique doit être mis en place dans ce cas, sinon le risque de chronicité est élevé. Les troubles du sommeil chroniques s’accompagnent d’une réduction de la qualité de vie des personnes concernées et entraînent des coûts en termes d’absentéisme et de baisse de la performance au travail.

Développements récents en matière de diagnostic

Les anciennes éditions des principaux systèmes de diagnostic, le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM-IV) et la Classification internationale des maladies (CIM-10) [4,5], faisaient la distinction entre l’insomnie primaire et l’insomnie secondaire. Alors que l’insomnie primaire est isolée, c’est-à-dire qu’elle survient sans cause directement identifiable, l’insomnie secondaire est évaluée comme la conséquence d’une autre maladie. Dans ce cas, l’insomnie est donc due, par exemple, à l’anxiété ou aux ruminations en cas de maladie mentale ou à la douleur en cas de maladie physique. Si cette différenciation semble logique à première vue, elle s’est avérée problématique et intenable dans la pratique.

Au contraire, il existe souvent un lien bidirectionnel entre les troubles du sommeil et d’autres maladies : De nombreuses maladies psychiques et physiques s’accompagnent de troubles du sommeil, par exemple en raison d’une anxiété accrue ou de douleurs nocturnes. Inversement, les troubles du sommeil peuvent être initialement isolés et augmentent alors le risque de développer une dépression, une autre maladie mentale ou des troubles cardiovasculaires [6,7].

Une différenciation entre insomnie primaire et secondaire a conduit, dans la pratique, à ne traiter de manière ciblée que les troubles du sommeil primaires. En revanche, dans le cas des insomnies secondaires, on pensait que le traitement de la maladie sous-jacente était suffisant et que les troubles du sommeil disparaîtraient d’eux-mêmes avec la rémission de celle-ci. Aujourd’hui, on estime toutefois que l’insomnie doit être traitée de manière spécifique, même en présence de comorbidités, et que cela a souvent un effet positif sur les comorbidités [8]. Sur la base de ces résultats, l’édition actuelle du DSM américain (DSM-5) a procédé à une réorganisation du diagnostic : Un “trouble de l’insomnie” peut être diagnostiqué indépendamment de la présence d’autres maladies. La distinction entre insomnies primaires et secondaires n’a plus lieu d’être. Cela renforce l’importance du sommeil pour la santé mentale et physique et indique qu’en présence de troubles du sommeil pertinents, un traitement de l’insomnie spécifique au trouble doit être mis en place dans tous les cas. La CIM, qui fait autorité en matière de diagnostic en Europe, sera prochainement publiée dans une nouvelle édition, la onzième, dans laquelle on s’attend à une réorganisation similaire concernant le diagnostic de l’insomnie.

Développement actuel concernant la physiopathologie

Le diagnostic et le traitement de l’insomnie ne nécessitent généralement pas d’examen en laboratoire du sommeil. Les critères de diagnostic tels que les troubles de l’endormissement et de la continuité du sommeil sont demandés, une perturbation du sommeil ressentie subjectivement est suffisante pour poser le diagnostic. Alors que les patients disent ne dormir que quelques heures ou presque pas, les résultats du laboratoire du sommeil ne sont souvent que légèrement anormaux. Une revue de plusieurs études menées en laboratoire du sommeil a montré que les patients souffrant d’insomnie ne dorment en moyenne que 25 minutes de moins que les sujets sans trouble du sommeil et qu’il ne leur faut en moyenne que sept minutes de plus pour s’endormir [9]. Ces résultats sont en contradiction avec l’expérience subjective des patients, dont le temps de sommeil est parfois réduit de plusieurs heures. Une explication largement répandue est que les patients souffrant d’insomnie évaluent mal leur sommeil (“perception erronée”), alors que la polysomnographie mesure précisément l’état de veille-sommeil. Les raisons d’une perception erronée pourraient être une distorsion de la mémoire due à une introspection accrue et à la peur de l’insomnie [10]. Cependant, même lorsqu’ils sont réveillés directement de leur sommeil constaté par polysomnographie et qu’on leur demande s’ils venaient de dormir, les patients présentent plus souvent que les sujets sans trouble du sommeil une perception erronée, c’est-à-dire qu’ils répondent “j’étais éveillé” [11]. Cela ne s’explique pas facilement par un biais de mémoire et une surestimation des temps d’éveil le lendemain.

Une autre explication récente est que la polysomnographie n’est pas assez sensible pour rendre compte des changements subtils dans le sommeil des patients insomniaques. En d’autres termes, il se peut également que les patients souffrant d’insomnie perçoivent correctement leur état et que la polysomnographie constitue une mesure insuffisante.

Les examens polysomnographiques du sommeil sont réalisés dans le cadre d’un examen standard avec seulement quelques électrodes placées à la surface du crâne. Jusqu’à présent, on pensait que cela représentait le sommeil avec une précision suffisante, car le sommeil était considéré comme un état global de l’ensemble du cerveau. Cependant, des recherches récentes montrent que ce n’est pas le cas. Les phénomènes de sommeil local sont connus depuis longtemps chez les animaux. Les dauphins et autres animaux, par exemple, peuvent dormir avec un seul hémisphère cérébral, tandis que l’autre hémisphère reste éveillé et scrute l’environnement à la recherche de menaces et maintient une activité de base. Des études sur des rats ont également montré qu’il existe d’une part des phénomènes d’éveil locaux dans certaines parties du cerveau pendant le sommeil, et d’autre part des phénomènes de sommeil locaux pendant l’éveil. Par exemple, chez des rats présentant un comportement d’éveil typique, c’est-à-dire réactifs et se déplaçant normalement, des ondes cérébrales lentes caractéristiques du sommeil ont pu être enregistrées localement (au niveau de certaines électrodes) dans des dérivations intracérébrales. On peut donc dire que certaines parties du cerveau “dorment” alors que le rat est en état de veille. Au niveau comportemental, ce phénomène s’accompagne d’erreurs dans les tâches qui nécessitent la zone cérébrale correspondante [12]. Au cours de l’expérience, des électrodes ont été implantées dans le cerveau des rats afin de pouvoir dériver également des régions cérébrales plus profondes. Pour des raisons éthiques, cela n’est pas réalisé chez l’homme à des fins expérimentales. Cependant, une telle approche peut être nécessaire chez les patients souffrant d’épilepsie sévère et résistante aux traitements pour identifier un foyer de crise en préparation d’une intervention chirurgicale thérapeutique. Dans le cadre de telles études, il a également été démontré chez des patients qu’il existe des “îlots d’éveil” locaux pendant le sommeil, à savoir des ondes cérébrales rapides typiques de l’état de veille [13]. Celles-ci ont été trouvées, par exemple, dans le cortex moteur, qui est important pour le contrôle des mouvements. Une autre façon de poursuivre l’étude de ces phénomènes chez l’homme, sans intervention invasive dans le cerveau, est ce que l’on appelle l'”EEG haute densité”.

Ici, un grand nombre d’électrodes (par exemple 128) sont placées sur la tête dans le but de cartographier l’activité cérébrale différentielle à différents endroits du cerveau. Des études utilisant cette méthode ont pu confirmer que le sommeil chez l’homme n’est pas aussi global qu’on le pensait jusqu’à présent [14]. Les ondes cérébrales lentes typiques du sommeil se produisent plutôt localement et sont toujours interrompues par une activité cérébrale locale plus rapide, typique de l’éveil.

En résumé, cela signifie que des méthodes de mesure plus récentes et plus sensibles permettent d’enregistrer des subtilités du sommeil qui ne sont pas visibles dans la polysomnographie de routine normalement utilisée. Cela peut aider à mieux comprendre l’énigme de la (mauvaise) perception du sommeil chez les patients souffrant d’insomnie. Une première étude pilote dans ce domaine a montré que les patients souffrant d’insomnie ont effectivement une activité cérébrale accrue, semblable à celle de l’éveil, pendant leur sommeil [14]. Les zones du cerveau concernées étaient situées dans le cortex sensoriel, c’est-à-dire dans une zone importante pour la perception de son propre corps. Si cette zone se “réveille” soudainement pendant le sommeil, cela pourrait expliquer pourquoi les patients se sentent subjectivement éveillés ou comme s’ils l’étaient, alors qu’une grande partie du cerveau est en sommeil. Jusqu’à présent, le sommeil local et l’éveil local n’ont pas été étudiés directement dans le contexte de la perception du sommeil. D’autres études devront déterminer si ces deux phénomènes sont liés ou si l’éveil local pendant le sommeil peut expliquer la modification de la perception du sommeil chez les patients souffrant d’insomnie.

Après avoir présenté les développements actuels en matière de diagnostic et de pathogenèse des troubles du sommeil, nous allons maintenant aborder les possibilités thérapeutiques.

Thérapie cognitivo-comportementale de l’insomnie (TCC-I)

Depuis des décennies, des recherches approfondies ont montré que la thérapie cognitivo-comportementale de l’insomnie (TCC-I) a des effets thérapeutiques importants et durables chez environ trois quarts des patients et qu’elle est donc supérieure à la pharmacothérapie. Cependant, ce n’est que récemment que cette constatation a été intégrée dans les lignes directrices internationales. Suivant la ligne directrice européenne actuelle sur le diagnostic et le traitement de l’insomnie, récemment développée sous la coordination du professeur Riemann, Fribourg, la TCC-I est le traitement de première intention pour les patients avec ou sans comorbidité [15]. Le guide de pratique du Collège américain des médecins (American College of Physicians) et les recommandations de pratique de l’Académie américaine de médecine du sommeil (American Acadamy of Sleep Medicine) arrivent à la même conclusion [16,17]. Un traitement médicamenteux ne doit être envisagé que si la TCC-I ne peut pas être réalisée ou si elle échoue. Dans ce cas, une benzodiazépine peut être administrée pendant une courte période ou le traitement peut être effectué avec de faibles doses d’antidépresseurs sédatifs [15]. Les recommandations de la ligne directrice allemande sont en accord avec les recommandations présentées et sont résumées dans le tableau 1 [18].

La TCC-I se divise en différents modules : éducation, relaxation, modification du comportement et thérapie cognitive (aperçu).

La TCC-I permet à une majorité de personnes traitées d’obtenir une amélioration significative de l’insomnie [19]. Cependant, une vulnérabilité aux troubles du sommeil persiste souvent. En raison des meilleurs effets à long terme, qui restent généralement stables au moins deux ans après la fin du traitement, la TCC-I est préférable à un traitement médicamenteux.

Si une telle thérapie comportementale n’est pas réalisable ou ne donne pas de résultats, un traitement médicamenteux peut être envisagé. Cependant, un traitement avec des benzodiazépines ou des agonistes des récepteurs des benzodiazépines (substances Z) n’est conseillé que pour une période limitée (environ quatre semaines), sinon il y a un risque de développement d’une tolérance et d’une dépendance. En d’autres termes, les médicaments perdent progressivement leur efficacité malgré un dosage constant, ce qui conduit certains patients à augmenter la dose et à devenir dépendants. Au lieu de cela, vous pouvez utiliser des antidépresseurs à faible dose sur une période prolongée (par exemple, la trimipramine, la doxépine ou la trazodone). Dans ce cas, il n’y a généralement pas de perte d’efficacité. Cependant, il existe peu de résultats de recherche sur les traitements à long terme des troubles du sommeil avec ces substances.

Comme décrit, la TCC-I est la meilleure option de traitement pour les personnes souffrant d’insomnie. Cependant, un problème au sein du système de soins est que de nombreuses personnes ne reçoivent pas ce traitement malgré les recommandations des lignes directrices internationales. La raison principale est sans doute que celle-ci est rarement proposée. Les médecins généralistes ne sont souvent pas suffisamment informés sur les TCC-I ou n’ont pas la possibilité d’orienter les patients vers un spécialiste, car peu de psychothérapeutes et de médecins se spécialisent dans le sommeil. Le sommeil joue jusqu’à présent un rôle secondaire dans la formation des psychothérapeutes et aussi des médecins spécialistes dans différents domaines, ce qui explique pourquoi même les spécialistes n’appliquent souvent pas la TCC-I, qui n’est en fait pas si complexe. En conséquence, les médicaments sont encore souvent prescrits en première intention, y compris les benzodiazépines ou les agonistes des récepteurs des benzodiazépines, bien que cela soit clairement en contradiction avec les directives de traitement.

Thérapie basée sur Internet

Les programmes de traitement basés sur Internet constituent un moyen d’améliorer et d’élargir l’offre de traitement pour les patients souffrant d’insomnie. Dans ce cas, les modules de traitement sont réalisés dans un programme informatique ou une application pour smartphone. Les patients peuvent obtenir des conseils et des informations sur le sommeil à l’aide de graphiques ou de vidéos explicites. Les données relatives à vos habitudes de sommeil peuvent être saisies dans l’application, qui aide ensuite à calculer une fenêtre de sommeil optimale personnelle. Les patients peuvent également être aidés dans l’application d’exercices de relaxation grâce à des instructions vocales. Le programme Sleepio, par exemple, développé par le chercheur écossais Colin Espie, est devenu célèbre. Ici, l’utilisateur est guidé à travers le programme par un thérapeute virtuel, le “Prof”, qui l’aide à répondre à ses questions. Les utilisateurs peuvent également partager leurs expériences sur un forum. Sleepio a fait l’objet d’études scientifiques approfondies et, dans les études cliniques, ses effets sont aussi importants que ceux d’une TCC-I pratiquée personnellement par le thérapeute ( figure 1) [20]. Un programme similaire est le SHUTi (prononcé “shut eye”, œil fermé), développé et étudié aux États-Unis, qui s’est également avéré efficace pour traiter l’insomnie. Les premières données pourraient indiquer que le programme pourrait même aider à prévenir le développement de la dépression. Cependant, il n’existe pas encore de données fiables à ce sujet et des recherches supplémentaires sont attendues [21]. Jusqu’à présent, les programmes de thérapie en ligne ont été principalement étudiés chez les patients souffrant d’insomnie sans comorbidité grave. On peut imaginer que les patients atteints de maladies mentales graves sont dépassés par la complexité d’un tel programme et qu’ils ont du mal à trouver la motivation nécessaire pour le suivre de manière autonome et régulière. Des travaux supplémentaires sont nécessaires dans ce domaine.

L’un des avantages d’une thérapie basée sur Internet est que les patients peuvent l’utiliser de manière flexible, indépendamment du temps et du lieu, et éviter ainsi les déplacements. Cela peut être un grand avantage, notamment dans les régions rurales où il n’y a pas de thérapeutes formés sur place pour enseigner la TCC-I. L’un des inconvénients est qu’un contact personnel avec le thérapeute augmente souvent la motivation et l’engagement du patient dans le traitement. Une bonne relation avec le thérapeute peut aider à gérer les échecs de la thérapie et à rester dans le traitement malgré les difficultés qui surviennent. En conséquence, les taux d’abandon des thérapies uniquement en ligne sont souvent élevés.

Selon le programme, les applications peuvent également être combinées avec un contact direct avec le thérapeute. CBT4CBT (“Computer-Based Training for Cognitive Behavioral Therapy”, formation assistée par ordinateur pour la thérapie cognitivo-comportementale) est le nom d’une application spécialisée dans les patients souffrant de troubles de la dépendance. L’application informatisée est destinée aux patients qui suivent déjà un traitement. L’application CBT4CBT est prescrite par le thérapeute traitant et sert à approfondir et à pratiquer des contenus spécifiques de la thérapie entre les séances de thérapie et après la fin du traitement, par exemple des compétences qui aident à résister à la pression de la dépendance. L’évaluation scientifique a montré que le programme était bien perçu par les patients et que l’application permettait d’améliorer les résultats thérapeutiques par rapport à un traitement traditionnel [22].

Développer une application comparable pour les patients souffrant d’insomnie est l’objectif d’une étude actuellement en cours de développement aux Services psychiatriques universitaires de Berne. Il s’agit de développer une application pour smartphone qui sera utilisée dans un premier temps pendant le traitement dans le service, puis à la maison, afin d’améliorer ses propres habitudes de sommeil. Un aspect nouveau est que, contrairement à Sleepio ou SHUTi par exemple, le programme est spécifiquement conçu pour les patients atteints de maladies mentales graves et doit être prescrit et utilisé dans le contexte d’un traitement psychiatrique préexistant. Les thérapeutes spécialisés peuvent d’abord aider les patients à l’utiliser avant qu’ils ne l’utilisent eux-mêmes à la maison.

Thérapie d’acceptation et d’engagement (ACT) pour l’insomnie

Un autre problème concerne les patients qui reçoivent la KVT-I mais qui n’en bénéficient pas. Avec environ 75%, le taux de patients qui obtiennent une amélioration satisfaisante de leurs symptômes est assez élevé. Cependant, même en utilisant la TCC-I, le thérapeute rencontre régulièrement des patients qui ne tirent pas un bon bénéfice de ce traitement. L’une des raisons est souvent que la restriction de sommeil n’est pas appliquée correctement par crainte de se sentir trop mal le lendemain. Les patients n’osent pas réduire significativement leur temps d’alitement, continuent à rester longtemps au lit ou à dormir pendant la journée, de sorte qu’ils n’accumulent pas suffisamment de pression de sommeil et que l’intervention ne peut pas être efficace. Un autre problème courant est que, bien que le sommeil s’améliore, l’état diurne reste mauvais, par exemple en raison d’une fatigue prononcée, d’un épuisement ou d’une anxiété.

La thérapie d’acceptation et d’engagement (ACT) est une méthode thérapeutique qui peut être utilisée lorsque la TCC-I a été utilisée mais n’a pas été suffisamment efficace. Il s’agit d’exercices de pleine conscience et d’autres stratégies qui peuvent aider à mieux gérer les émotions désagréables. Cela permet de réduire l’anxiété par rapport à la restriction de sommeil et par rapport à d’autres situations. Un autre élément important de la thérapie ACT est le travail sur les valeurs : avec les patients, nous identifions ce qui est important pour eux dans la vie et les activités qu’ils considèrent comme épanouissantes et significatives. Les patients sont ensuite aidés à organiser leur vie en accord avec ces valeurs et ces objectifs. Cela peut également améliorer considérablement l’état d’esprit pendant la journée, indépendamment du sommeil, par exemple lorsque les patients deviennent globalement plus actifs et se consacrent à des activités importantes pour eux. En outre, le travail sur les valeurs personnelles peut être utilisé pour cibler le temps “libéré” par la restriction de sommeil (par exemple, lorsque le temps passé au lit a été réduit à six heures au lieu des neuf heures initialement prévues). Des travaux de synthèse ont montré que l’ACT était utile dans le traitement de différents troubles, par exemple les douleurs chroniques et la dépression. Pour les patients souffrant d’insomnie, il n’existe à ce jour qu’une petite étude pilote de notre groupe de travail, qui a donné les premières indications d’une bonne efficacité en termes d’amélioration de la qualité de vie [23]. Nous prévoyons actuellement de poursuivre l’étude d’ACT dans le cadre d’un essai clinique avec un groupe de comparaison actif.

Stimulation cérébrale non invasive

Le sommeil est contrôlé par le cerveau, notamment par deux voies différentes. D’une part, via le système d’activation réticulaire ascendant (ARAS), qui part du tronc cérébral et active le thalamus et finalement les neurones du cortex par des voies ascendantes. D’autre part, il existe également un système dit “top down” qui part du cortex et se projette de là dans une boucle de rétroaction vers le thalamus [24]. La première voie est traditionnellement obtenue par des médicaments induisant le sommeil. La deuxième voie “descendante” peut éventuellement être influencée par une stimulation cérébrale non invasive qui agit sur le cortex à travers le cuir chevelu (par exemple dans le cas d’une stimulation électrique) ou via les organes sensoriels (par exemple dans le cas d’une stimulation acoustique). L’activité cérébrale lente, typique du sommeil, peut être renforcée par exemple à l’aide d’une stimulation acoustique [25]. Il s’agit de faire écouter certains sons à la personne endormie à l’aide d’un casque – à chaque fois qu’une onde cérébrale lente est visible sur l’EEG. Cela renforce l’activité “slow wave” (Fig. 2). Cela pourrait être utilisé pour réduire l’éveil spontané de certaines régions du cerveau et rendre ainsi le sommeil plus réparateur. Des travaux supplémentaires sont nécessaires pour tester davantage ces idées.

Résumé et perspectives

Les lignes directrices récentes sur l’insomnie soulignent qu’il s’agit d’un problème de santé courant, qui entraîne une grande souffrance pour les personnes qui en souffrent et qui peut contribuer à l’apparition de nouvelles maladies mentales et physiques. On peut en déduire que le traitement précoce et efficace de l’insomnie peut contribuer à l’amélioration de la santé en général et éventuellement être utilisé pour la prévention. La recherche future dans le domaine du sommeil et de la santé mentale devrait donc se concentrer sur l’amélioration ciblée du sommeil dans le but d’améliorer la santé en général. Une étape importante est de mieux intégrer le traitement basé sur les lignes directrices, la TCC-I, dans le système de santé existant, par exemple en développant des applications basées sur les smartphones – y compris pour les personnes souffrant de maladies mentales. Un autre aspect important est le développement de nouvelles formes de traitement non médicamenteux pour les personnes atteintes qui ne bénéficient pas du traitement standard. Dans ce cas, outre la thérapie d’acceptation et d’engagement, les méthodes de stimulation cérébrale non invasive, notamment la stimulation acoustique, pourraient être utilisées.

Messages Take-Home

L’insomnie est un problème de santé fréquent et très pénible. Elle est souvent associée à des comorbidités psychologiques.
Selon le DSM-5, l’insomnie peut désormais être diagnostiquée indépendamment de la présence d’autres maladies.
Un traitement précoce et efficace est important, y compris à titre préventif.
La recherche future devrait donc se concentrer sur l’amélioration ciblée du sommeil dans le but d’améliorer la santé en général.
Le traitement de choix est la thérapie cognitivo-comportementale de l’insomnie (TCC-I). Elle doit être mieux intégrée dans le système de santé existant, par exemple en développant des applications basées sur les smartphones. D’autres approches sont la thérapie d’acceptation et d’engagement et les méthodes de stimulation cérébrale non invasive, notamment la stimulation acoustique.

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