Actualités sur le diagnostic et le traitement des maladies de la thyroïde

Que faut-il vérifier en cas de valeurs de TSH anormales ? Existe-t-il un dysfonctionnement thyroïdien subclinique ou manifeste ? Dans quels cas une détermination des anticorps ou une scintigraphie est-elle nécessaire ? Ces questions et d’autres concernant les maladies de la thyroïde ont été abordées dans le cadre du FOMF de médecine interne.

En présence de symptômes et de signes cliniques évocateurs d’une maladie thyroïdienne, les possibilités de diagnostic suivantes sont disponibles : (a) Diagnostic de laboratoire (TSH, fT4, et éventuellement fT3), (b) l’échographie (principalement pour détecter les nodules en présence d’un goitre), (c) détermination des anticorps (TRAK, TPO, TAK), (d) ponction à l’aiguille fine (pour les nodules >2 cm), (e) scintigraphie (dans le cadre de l’évaluation des nodules thyroïdiens en cas d’hyperthyroïdie inexpliquée) [1].

Si une forme subclinique d’hypothyroïdie est détectée (TSH trop élevée, fT3 et fT4 dans la norme), par exemple dans le cadre d’un examen de routine, il est essentiel de suivre l’évolution. Le risque de développer une hypothyroïdie manifeste augmente si le test des anticorps est positif [2]. Il en va de même pour l’hyperthyroïdie subclinique.

Hypothyroïdie subclinique et manifeste : à quoi faut-il faire attention ?

Une hypothyroïdie subclinique ou latente ne provoque pas de troubles, car la production d’hormones thyroïdiennes est encore suffisante et seule la TSH est élevée (norme actuelle : TSH <5 mU/l). Les symptômes typiques d’une hypothyroïdie manifeste (TSH trop élevée, fT3 et fT4 trop basses) comprennent la bradycardie, l’hypertension, l’hyporéflexie et l’hypothermie. Des modifications de la voix (grave, rauque) et de la peau (jaune pâle) sont également fréquentes. Selon le professeur Lehmann, il est très rare qu’un coma hypothyroïdien se produise. L’étiologie la plus fréquente est la thyroïdite auto-immune (41% des cas) [3], une maladie inflammatoire chronique de la thyroïde, appelée syndrome de Hashimoto ou thyroïdite lymphocytaire chronique. Au stade initial de cette maladie, une hyperthyroïdie apparaît brièvement (hashitoxicose) et une hypothyroïdie se développe par la suite. Les marqueurs diagnostiques sont les infiltrats lymphocytaires et la présence d’anticorps contre une enzyme thyroïdienne (TPO positive dans 80-99% des cas, TAK positive dans 35-60% des cas) [3], ainsi qu’un goitre diffus en présence d’une forme hypertrophique du syndrome de Hashimoto (à distinguer de la forme atrophique). La deuxième cause la plus fréquente est de nature idiopathique ; dans environ 37% des cas, aucune cause n’est identifiée [3]. Les hypothyroïdies post-thérapeutiques sont les troisièmes plus fréquentes, par exemple après une radiothérapie ou une thyroïdectomie totale/sous-totale. De nos jours, les hypothyroïdies congénitales (crétinisme) sont rares (environ 9% des cas) ; en Suisse, tous les nouveau-nés sont dépistés à cet égard. L’hypothyroïdie induite par les médicaments est présente dans environ 2,5% des cas [3]. Les agents et classes de substances pouvant entraîner une hypothyroïdie sont les thyréostatiques (inhibiteurs de l’iodation), l’amiodarone (arythmique), le lithium (psychotrope), l’interféron-α, l’interleukine-2, les inhibiteurs de tyrosine kinase (utilisés en chimiothérapie ; par ex. sunitinib et sorafénib).

Le traitement standard de l’hypothyroïdie est la substitution hormonale (thyroxine, fT4), selon le schéma posologique suivant : commencer par la dose d’entretien attendue : 1,6 µg/kg de poids corporel 30 minutes avant le petit-déjeuner. Une réduction de la dose doit être effectuée chez les patients âgés (>60 ans) et les personnes souffrant de maladie coronarienne. Lorsque les valeurs cibles sont atteintes, il convient également d’adapter la dose dans le cadre du suivi du traitement ; valeur cible de fT4 après deux semaines : 14-16 nmol/l ; valeur cible de TSH à long terme (au plus tôt après 6 semaines) : 0,5-2 mU/l [3].

Taux de TSH supprimés : Que faut-il clarifier ?

Une forme subclinique d’hyperthyroïdie est également généralement une découverte fortuite. Selon les données d’une étude européenne, la fréquence varie entre 0,5% (chez les enfants) et 15% (chez les personnes de plus de 60 ans) et le diagnostic différentiel doit être fait entre un dysfonctionnement de la boucle thyroïdienne elle-même et des causes non thyroïdiennes [4]. Un excès ou un manque de substitution d’hormones thyroïdiennes comme cause iatrogène est relativement fréquent, selon le professeur Lehmann. Le taux de progression de l’hyperthyroïdie subclinique vers l’hyperthyroïdie manifeste varie en fonction de la pathogenèse et atteint 61% après deux ans en présence d’un nodule autonome (adénome toxique) [5]. Les lignes directrices recommandent une scintigraphie en cas de TSH supprimée [6]. Cette méthode permet de distinguer de manière fiable les différentes causes d’une hyperthyroïdie subclinique.

Si les valeurs de TSH sont trop basses et que les hormones thyroïdiennes périphériques sont élevées, il s’agit d’une hyperthyroïdie manifeste. Les caractéristiques cliniques comprennent typiquement, en plus d’une capacité réduite, une perte de poids, une augmentation de la fréquence des selles, une intolérance à la chaleur et des sueurs, ainsi que plusieurs symptômes végétatifs (troubles du sommeil, agitation interne, nervosité). Selon le professeur Lehmann, il arrive souvent qu’avec l’âge, l’hyperthyroïdie soit oligosymptomatique et le manque de compréhension de la maladie est également fréquent. Il est très rare qu’une crise thyréotoxique se développe (hypermétabolisme : fièvre >40 degrés, faiblesse musculaire ; stimulation sympathique : tachycardie, fibrillation auriculaire, diarrhée), poursuit le conférencier. Sur le plan étiologique, il s’agit dans environ 70% des cas d’une thyroïdite auto-immune (maladie de Basedow), pour laquelle la triade de Merseburg (exophtalmie, goitre, tachycardie) est caractéristique [3]. Des résultats positifs dans les mesures d’anticorps sont fréquents (TRAK : 70-100%, TPO : 45-80%) et une autre caractéristique clinique est un goitre diffus ainsi qu’éventuellement un bruit de flux [3]. Dans environ 30% des cas, il s’agit d’une étiologie non auto-immune, ce que l’on appelle l’autonomie fonctionnelle. Dans environ 2% des cas, il existe d’autres causes de maladie (induites par des médicaments/produits de contraste, hyperthyroïdie factice, résistance aux hormones thyroïdiennes hypophysaires, tumeur maligne de la thyroïde). Une échographie caractéristique de l’hyperthyroïdie montre une tuméfaction diffuse avec un motif hypo-échogène et de légers lobules ainsi que des lobes thyroïdiens arrondis (Fig. 1).

Les possibilités thérapeutiques d’une hyperthyroïdie de type maladie de Basedow comprennent la thyroïdectomie, l’iode radioactif ou le traitement thyréostatique (carbimazole : ^{Neomercazole®}, propylthiouracile), ainsi que le traitement symptomatique (β-bloquants : propanolol ou aténolol). Un traitement par thyrostatiques est indiqué en premier lieu. En cas de résistance au traitement ou de récidive de l’hyperthyroïdie, un traitement définitif (iode radioactif ou chirurgie) est recommandé [7]. Le carbimazole, un thyréostatique, provoque une diminution des taux d’hormones thyroïdiennes en bloquant la peroxydase thyroïdienne responsable de la formation de fT3 et fT4. Environ un tiers des patients traités par médicaments ont une rémission durable, un tiers ont une récidive après une courte période et un tiers ont une récidive après un intervalle de temps plus long.

Dysfonctionnement de la thyroïde induit par les médicaments

L’amiodarone est un antiarythmique de classe III qui a une bonne efficacité chez les patients souffrant d’arythmie cardiaque, mais qui peut entraîner un dysfonctionnement thyroïdien comme effet secondaire. Environ 12% des patients traités par amiodarone (Cordarone®) développent un dysfonctionnement thyroïdien comme effet secondaire, soit une hypothyroïdie (10%), soit une hyperthyroïdie (2%). La concentration en iode de l’amiodorone est très élevée (30%), ce qui peut entraîner une augmentation de 200 fois de l’absorption d’iode par l’organisme. Les besoins quotidiens recommandés en iode sont de 150 µg chez l’adulte, mais l’amiodarone (50% de la quantité d’iode contenue est absorbée) peut faire monter la dose quotidienne jusqu’à 30 mg d’iode. Comme la demi-vie est de 40 à 100 jours en raison des propriétés lipophiles de la substance active, l’iode reste relativement longtemps dans l’organisme. L’amiodarone a de multiples effets biochimiques sur les taux d’hormones thyroïdiennes, en bloquant la conversion fT4-fT3 et l’absorption de T4 par la cellule, ainsi que la liaison intranucléaire du récepteur fT3.

La prise d’amiodorone (Cordarone®) peut avoir pour effet secondaire les formes suivantes d’hypothyroïdie ou d’hyperthyroïdie [3] : Hypothyroïdie auto-immune (AIH), Hyperthyroïdie auto-immune de type 1 (AIT type 1) et de type 2 (AIT type 2). L’AIH se caractérise par une grande quantité d’iode et des résultats positifs aux mesures des anticorps thyroïdiens. L’AIT de type 1 se caractérise par une synthèse excessive de T4, une vascularisation normale à élevée, surtout dans les régions déficitaires en iode, et le plus souvent par une maladie thyroïdienne préexistante. L’AIT de type 2 est inflammatoire et destructrice, elle présente un abaissement de la vascularité, elle n’est généralement pas accompagnée d’une maladie thyroïdienne préexistante et une hypothyroïdie peut se développer ultérieurement.

Contrairement à l’amiodorone (^Cordarone®), le risque d’effets secondaires liés à la thyroïde de la dronédarone (^Multaq®), également un arythmique, ne pose pas de problème [3,8]. En ce qui concerne les possibilités thérapeutiques, une substitution des hormones thyroïdiennes peut être effectuée en cas d’HTA. En cas de TCA de type 1, la prescription de carbimazole 40-60 mg par jour ou de perchlorate 1 g par jour (50 gouttes) est indiquée pendant 30 à 40 jours. En cas de TCA de type 2, la prednisone doit être prescrite en raison des processus inflammatoires et destructeurs, à une posologie initiale de 30-40 mg, avec une réduction de la dose dans les trois mois [3].

incidentalomes thyroïdiens : généralement bénins

La sensibilité des examens radiologiques de routine (par exemple, l’échographie) est beaucoup plus élevée que celle des palpitations. Le taux de nodules thyroïdiens détectés chez une personne de 60 ans est de 50%, alors qu’il n’est que d’environ 5% en cas de palpation [9]. Selon la littérature, la prévalence des incidentalomes thyroïdiens peut atteindre 60% [10]. La majorité des incidentalomes thyroïdiens sont bénins (93,5-96%), les tumeurs malignes de la thyroïde sont rares (4-6,5%) [3]. Les examens TEP au FDG ont une spécificité élevée ; un incidentalome est détecté dans 2,3% des cas, dont 47% sont des tumeurs malignes [11].

Les caractéristiques suivantes sont propres aux incidentalomes thyroïdiens malins [12]: hypoéchogène, microcalcifications, vascularisation centrale, limites irrégulières, halo incomplet, mixte kystique-solidaire, hypertrophie documentée d’un nodule. Les caractéristiques suivantes sont évocatrices d’incidentalomes thyroïdiens bénins : hyperéchogène, calcifications importantes et grossières (sauf carcinome médullaire de la thyroïde), vascularité périphérique, ombrage en queue de comète. Comme 40% des personnes de plus de 50 ans présentent un incidentalome thyroïdien d’un diamètre de > 8 mm lors d’un examen échographique, alors que la probabilité qu’il s’agisse d’une tumeur maligne est très faible (le taux de mortalité dû au carcinome thyroïdien est de 5:1’000’000), la thyroïdectomie comme procédure standard est disproportionnée et n’a aucun sens, explique le professeur Lehmann.

Source : FOMF Innere Medizin, Update Refresher, 4-8 décembre 2018, Zurich

Littérature :

Binz K, Beise U, Huber F : mediX Guideline Maladies de la thyroïde. Dernière mise à jour 9/2017, www.medix.ch, dernière consultation 05.12.2018.
Dayan CM, Daniels GH : Thyroïdite chronique auto-immune. N Engl J Med 1996 ; 335 : 99-107.
Hôpital universitaire de Zurich USZ. Clinique d’endocrinologie, de diabétologie et de nutrition clinique. Prof. Dr. med. Roger Lehmann. Présentation de diapositives dans le cadre du FOMF de médecine interne (données cliniques non publiées), 04.12.2018.
Santos Palacios S, Pascual-Corrales E, Galofre JC : Prise en charge de l’hyperthyroïdie subclinique. Int J Endocrinol Metab 2012 ; 10(2) : 490-496.
Schouten BJ, et al : Thyrotoxicose subclinique dans une population de patients externes – prédicteurs des résultats. Clinical Endocrinology 2011 ; 74 : 257-261.
Surks MI, et al : Maladie thyroïdienne subclinique : revue scientifique et lignes directrices pour le diagnostic et la prise en charge. JAMA 2004 ; 291(2) : 228-238.
Krull I, Brändle M : Hyperthyroïdie : diagnostic et traitement. Forum Med Suisse 2013 ; 13(47) : 954-960.
Compendium suisse des médicaments : https://compendium.ch, dernière consultation 05.12.2018.
Mazzaferri EL : Gestion d’un nodule thyroïdien solitaire. N Engl J Med 1993 ; 328 (8) : 553-559.
Iyer NG, et al : Thyroid incidentalomas : to treat or not to treat. Eur Arch Oto-Rhin-Laryngology 2010 ; 267 : 1019-1026.
Cohen MS, et al : Risk of malignancy in thyroid incidentalomas identified by fluorodeoxyglucose-positron emission tomography. Surgery 2001 ; 130(6) : 941-946.
American Thyroid Association : Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroïde 2009 ; 19 : 1167-1214.