Traiter les rougeurs et les télangiectasies avec la technique du laser

La rosacée est une dermatose inflammatoire fréquente qui touche principalement le visage. Les symptômes primaires sont des rougeurs et des télangiectasies au niveau des joues et du nez, dont le traitement doit être intégré d’emblée dans le concept thérapeutique global. Les lasers peuvent être utilisés à cet effet.

La rosacée est une dermatose inflammatoire fréquente, touchant principalement le visage, qui débute généralement à l’âge adulte moyen. L’évolution typique est chronique et par poussées [1]. Alors que les premiers symptômes sont des rougeurs fugaces sur le visage qui gênent déjà fortement les patients, elles persistent de plus en plus au fil du temps. Le plus souvent, des télangiectasies se forment au niveau des joues et du nez. Celles-ci constituent une raison fréquente pour les personnes concernées de consulter un dermatologue en vue d’un traitement au laser (Fig. 1).

Au fur et à mesure de l’évolution, des papules et des papulopustules apparaissent (grade II). Une autre caractéristique – bien que non obligatoire – est le lymphœdème et l’hyperplasie diffuse du tissu conjonctif et des glandes sébacées. Dans leur forme la plus grave, le rhinophyma, ils peuvent provoquer une excroissance parfois grotesque du nez. Des manifestations aussi graves sont rares, mais un aspect plus grossier de la peau et une desquamation inflammatoire sont plus fréquents (figure 2).

Si, à première vue, la rosacée peut ressembler à de l’acné, les comédons sont totalement absents des critères de diagnostic.

Épidémiologie

La prévalence de la rosacée varie considérablement d’un pays à l’autre : en Allemagne, une étude de cohorte portant sur 90 880 personnes a révélé une prévalence de 2,3% [2], tandis qu’une étude menée en Suède a révélé une valeur de 10% [3].

Dans 80% des cas, le diagnostic de rosacée est posé à l’âge de 30 ans ou plus tard [4].

Le type celtique à peau claire (Fitzpatrick I-II) est plus souvent touché que le type méridional à peau foncée, mais la maladie peut également survenir chez des patients ayant un type de peau IV-V [5].

Une atteinte oculaire est observée chez environ 20% des patients (3-58%, selon les études) [6].

Pathogenèse

Les causes de cette pathologie, probablement multifactorielle, ne sont toujours pas définitivement élucidées. La génétique, les causes immunologiques, neurologiques et inflammatoires, les rayons UV, la dérégulation des vaisseaux sanguins et peut-être aussi des vaisseaux lymphatiques semblent jouer un rôle [7,8]. Les acariens Demodex sont considérés comme un cofacteur et sont donc également inclus dans le traitement.

Les cathélicidines sont des peptides antimicrobiens produits dans la peau. Le peptide de cathélicidine humaine LL-37 a un effet antibiotique, immunomodulateur et angiogénique. Dans la rosacée, la production et l’activation des peptides de cathélicidine sont perturbées [9].

Le récepteur Toll-like 2 (TLR2) est exprimé en plus grande quantité chez les patients atteints de rosacée [10].

Les acariens Demodex sont soupçonnés d’être un facteur déclenchant possible de la réaction inflammatoire dans la rosacée. La réduction thérapeutique des acariens Demodex dans la peau en cas de rosacée réduit également l’inflammation [11].

Nous n’aborderons pas ici les formes particulières telles que la rosacée à Gram négatif, la rosacée stéroïdienne, la rosacée lupoïde et le M. Morbihan.

Thérapie

En ce qui concerne le traitement, les résultats du groupe ROSCO (Global Rosacea Consensus) publiés en 2017 [12] doivent être mis en avant. Je pense qu’ils fournissent une orientation utile à tout dermatologue (tableau 1).

L’objectif du traitement de la rosacée est, comme pour tout traitement, d’obtenir l’adhésion du patient.

Nous savons tous à quel point le symptôme de la rougeur est stressant pour de nombreux patients. Celui-ci devrait donc toujours être pris en compte dans le traitement. Les mesures suivantes sont disponibles à cet effet :

Couvrir avec des produits de maquillage appropriés (tab. 2) : Les hommes et les femmes ont des besoins fondamentalement différents dans ce domaine. Alors que les patientes atteintes de rosacée doivent se tourner vers des produits non waterproof avec protection solaire, la plupart des hommes ne souhaitent pas se maquiller, mais sont reconnaissants pour les produits solaires contenant des pigments verdâtres, qui peuvent également masquer les rougeurs grâce au principe des couleurs complémentaires.
Les crèmes contenant de la brimonidine sont théoriquement une bonne idée, mais elles sont malheureusement très difficiles à utiliser de manière esthétiquement attrayante, car les résultats tachés dus à une application irrégulière ou à une peau anormalement claire ne donnent pas un résultat esthétiquement satisfaisant. J’ai également déjà pu observer des effets paradoxaux dans mon groupe de patients (fig. 3).
Les traitements au laser et à la lumière intense pulsée (IPL) sont efficaces et demandés par de nombreux patients. Il convient de distinguer si les télangiectasies isolées ou les rougeurs diffuses doivent être éliminées. Pour les télangiectasies isolées, un laser KTP (532 nm, lumière verte) ou un laser à diode (800-980 nm), généralement proposés avec de fines sondes en forme de stylo, est approprié et permet un traitement très simple. Moins élégant, nettement plus douloureux et comportant un risque de cicatrice, ce traitement peut également être réalisé à l’aide d’un électrocautère. Toutefois, de mon point de vue, cela fait partie de l’histoire de la médecine. Les lasers Alexandrite et Nd:YAG à longue pulsation sont également adaptés. Avec le laser Nd:YAG, la prudence est de mise, en particulier dans la région du nez, car un échauffement non spécifique des tissus peut entraîner la formation de bosses permanentes (Fig. 4).
En cas de rougeurs diffuses, toute la zone concernée est traitée. Différents systèmes peuvent également être utilisés ici. Il est important de veiller à une stricte absence d’UV avant le traitement, car les lasers vasculaires sont également absorbés par la mélanine (Fig. 5) et cet effet non souhaité ici peut entraîner des brûlures et éventuellement la formation de cicatrices (Fig. 6). On peut recommander l’utilisation d’appareils IPL avec des pièces à main couvrant un large spectre. Idéalement, ils couvrent les deux pics de l’hémoglobine (500-670 nm et 870-1200 nm) (Fig. 5).

La profondeur de pénétration du laser choisi est également importante lors de la sélection. Alors qu’un KTP (532 nm) ne permet d’atteindre que les vaisseaux superficiels, un laser à diode (800-980 nm) pénètre plus profondément.

Les lasers à colorant (PDL, 585 à 595 nm, lumière rouge) sont certes doux pour la peau environnante, mais ils laissent pendant quelques jours des ecchymoses livide typiques, illustrées sur la figure 7, qui sont dues à la rupture des vaisseaux fins.

Traitement par voie orale

Le traitement oral par la doxycycline 40 mg met l’accent sur l’effet anti-inflammatoire, les taux plasmatiques étant inférieurs au seuil d’activité antimicrobienne pour la plupart des germes. Doxycycline 40 mg n’est pas inférieur à Doxycycline 100 mg, c’est pourquoi le dosage le plus élevé ne doit plus être administré.

Il s’agit en principe d’un traitement de longue durée, de trois à six mois ou plus. La prudence est de mise chez les patients présentant des troubles de la fonction hépatique ou prenant en même temps des médicaments potentiellement hépatotoxiques. En raison du risque d’irritation/ulcération de l’œsophage, le produit doit être pris avec beaucoup d’eau et en position verticale. Comme l’absorption de la doxycycline est inhibée par la prise simultanée d’ions bi- ou trivalents tels que l’aluminium, le zinc, le calcium et le magnésium, ainsi que de certains médicaments, ceux-ci doivent être consommés au moins 2 à 3 heures après la prise de doxycycline. L’anamnèse médicamenteuse doit donc être réalisée avec soin. Le patient doit être informé qu’il doit éviter le lait et les aliments contenant du lait ainsi que les jus de fruits contenant du calcium en relation avec la prise du médicament.

Résumé

Le consensus ROSCO offre un bon aperçu des options thérapeutiques, fondé sur des données scientifiques. Le choix doit se faire en fonction des symptômes rencontrés par le patient individuel. Il ne faut pas sous-estimer les soins de la peau qui l’accompagnent. Là encore, le savoir-faire du médecin est indispensable. Pour une bonne observance du patient, les souhaits esthétiques du patient doivent être pris en compte. Le traitement des rougeurs et des télangiectasies constitue une mesure importante. Celle-ci doit être traitée de manière moderne avec des techniques laser et IPL par des médecins spécialisés. Le cas échéant, les connaissances nécessaires peuvent être acquises grâce au programme de formation pour le certificat d’aptitude au laser pour la peau de type IV pour les lésions vasculaires (www.laserkommission.ch ; www.smartaging-swiss.academy).

Messages Take-Home

La rosacée est une maladie inflammatoire chronique de la peau dont les manifestations typiques se produisent vers l’âge de 30 ans.
Les symptômes primaires sont des rougeurs et des télangiectasies au niveau des joues et du nez.
Il est probable que l’apparition de la rosacée ait des causes multifactorielles.
La pathogenèse exacte n’a pas encore été établie.
La protection solaire et des soins cutanés adaptés constituent la base du traitement. Le traitement des rougeurs et des télangiectasies doit être intégré d’emblée dans le concept global. Les lasers peuvent être utilisés à cet effet.

Littérature :

Reinholz M, et al. : S1-Leitlinie : Rosacea. AWMF en ligne. Ligne directrice de la Société allemande de dermatologie www.awmf.org/leitlinien/detail/II/o13-065.html
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Spoendlin J, Voegel JJ, et al : A study on the epidemiology of rosacea in the UK. Br J Dermatol 2012 ; 167 : 598-605.
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