La surveillance active est l’option privilégiée en postopératoire pour le séminome de stade I. En revanche, pour le non séminome de stade I, la chimiothérapie adjuvante avec un cycle de BEP est recommandée (en cas de facteur de risque d’invasion lymphovasculaire). Dans le cadre du suivi, des plans de suivi basés sur les risques sont appliqués.
Le carcinome testiculaire est la maladie maligne la plus fréquente chez les hommes âgés de 20 à 40 ans. Au total, environ 450 hommes par an sont atteints d’une tumeur du testicule en Suisse, ce qui signifie que les tumeurs du testicule ne représentent que 1% de toutes les maladies malignes. Plus de deux tiers des tumeurs testiculaires sont diagnostiquées au stade précoce (stade I). Le pronostic est excellent, avec une survie à 5 ans spécifique au cancer de >95%.
Gestion postopératoire du séminome de stade I
La question de savoir si l’on peut définir des facteurs de risque pronostiques pour le séminome de stade I reste controversée. Plusieurs évaluations ont été consacrées à cette question et les différents facteurs de risque de récidive après orchidectomie sans traitement adjuvant ont été récemment résumés dans une méta-analyse. La taille de la tumeur primaire sans valeur de cut-off, c’est-à-dire en tant que paramètre continu, est le facteur de risque le mieux validé ; chaque centimètre d’augmentation de la taille de la tumeur primaire augmente également le risque de récidive. En revanche, la place de l’invasion stromale du rete testis est moins bien établie.
Le débat sur le traitement adjuvant du séminome de stade I a été relancé ces dernières années à la suite de nouvelles découvertes :
- La surveillance active est une bonne option chez les patients sans facteurs de risque, avec un risque faible et acceptable de rechute.
- Pour les patients présentant des facteurs de risque, un cycle de carboplatine AUC7 pourrait éventuellement offrir une protection sous-optimale contre la récidive.
Une évaluation récente du groupe d’étude suédo-norvégien sur les tumeurs testiculaires (SWENOTECA) a montré un faible taux de récidive chez les patients sans facteurs de risque de seulement 4% (définis par une taille >4 cm et une invasion du rete testis). Chez les patients présentant des facteurs de risque, le taux de récidive après une dose unique de carboplatine restait toutefois comparativement élevé (9,3%). Ces données sont controversées, car d’autres études ont conclu à des taux de récidive plus faibles.
On peut actuellement affirmer que les patients sans facteurs de risque ne devraient certainement pas recevoir de traitement adjuvant. Ces patients doivent bénéficier d’une surveillance active conformément aux directives publiées.
Une surveillance active peut également être effectuée chez les patients présentant des facteurs de risque. La chimiothérapie adjuvante avec une dose unique de carboplatine AUC7 constitue une alternative, bien que son utilité soit controversée.
Chimiothérapie adjuvante pour les non-séminomes de stade I avec 1× BEP
Les patients atteints d’un non-séminome de stade I ont une indication de traitement adjuvant en présence de facteurs de risque. Le facteur de risque le mieux documenté est l’invasion vasculaire lymphovasculaire. Ce facteur de risque détermine la décision thérapeutique. La prévalence d’un carcinome embryonnaire à l’histologie est un autre facteur de risque de récidive, dont la valeur est controversée.
Depuis les années 1990, le traitement adjuvant du non-séminome de stade I comprenait deux cycles de chimiothérapie BEP (bléomycine, étoposide, cisplatine). La question de savoir si deux cycles de BEP sont nécessaires ou si un seul cycle serait suffisant a été abordée dans plusieurs petites études prospectives ainsi que dans des évaluations rétrospectives. Une étude randomisée a comparé une lymphadénectomie rétropéritonéale à un cycle de BEP chez des patients avec ou sans facteurs de risque. Un excellent résultat a été observé dans le groupe BEP, avec 99% de survie sans progression à deux ans. Les données de 571 patients de SWENOTECA avec un cycle de BEP et un suivi de près de huit ans montrent un taux de récidive de 3,2% pour les tumeurs avec invasion vasculaire et de 1,6% sans invasion vasculaire, ce qui confirme l’efficacité à long terme du traitement avec un cycle de BEP.
On peut donc affirmer que dans le cas d’un non-séminome de stade I avec présence d’une invasion vasculaire lymphovasculaire, la chimiothérapie adjuvante doit être réalisée avec un seul cycle de BEP. En l’absence de facteurs de risque, la surveillance active constitue la gestion de choix.
Il est important de réduire systématiquement l’exposition à la chimiothérapie, car la dose cumulée des médicaments appliqués a des implications sur la toxicité précoce et à long terme. Le cisplatine entraîne un risque accru de troubles de la fonction rénale, de perte auditive, de neuropathies et de maladies cardiovasculaires. L’exposition à l’étoposide est associée à des leucémies et à des syndromes myélodysplasiques, cet effet étant surtout lié aux thérapies à haute dose. La bléomycine peut entraîner une toxicité pulmonaire, y compris dans les cas de cancer du poumon. fibrose pulmonaire.
Place de l’examen FDG-PET-CT dans les tumeurs testiculaires
La question de savoir si le FDG-PET-CT doit également être utilisé chez les hommes atteints de tumeurs germinales du testicule est régulièrement soulevée. Les directives sont unanimes sur le fait que la TEP-TDM n’a pas sa place dans le traitement des tumeurs du testicule – elle ne doit pas être utilisée de manière systématique, ni pour le staging régulier, ni pour le contrôle primaire de la réponse, ni pour le suivi. En effet, la TEP-TDM présente une faible sensibilité et spécificité pour les tumeurs testiculaires, ce qui ne présente aucun avantage par rapport à la tomodensitométrie. L’examen PET-CT n’apporte donc aucune information supplémentaire et n’a aucune influence sur les décisions thérapeutiques.
La seule exception à cette règle est la situation du patient atteint d’un séminome métastasé chez lequel une tumeur résiduelle importante est détectée à la fin de la chimiothérapie. Il est important de noter que les explications suivantes concernent uniquement le séminome, dans le cas du non-séminome, toute tumeur résiduelle de >1 cm doit être réséquée. Le PET-CT ne peut pas aider dans le cas des non-séminomes, car le tératome mature est négatif au FDG et il faut donc s’attendre à un résultat faussement négatif du PET-CT dans jusqu’à 30% des cas.
Qu’en est-il du PET-CT chez les patients atteints de séminome et de tumeur résiduelle après chimiothérapie ? Tout d’abord, un scanner doit être réalisé à la fin de la chimiothérapie pour contrôler la réponse. La suite de la procédure dépend alors de la taille de la tumeur résiduelle : différentes études ont montré que les tumeurs résiduelles du séminome ne contiennent que de la nécrose si elles mesurent <3 cm. Dans ce cas, aucun examen ou traitement supplémentaire n’est nécessaire et le patient peut être soumis au suivi habituel conformément aux recommandations suisses. Toutefois, si la tumeur résiduelle est >3 cm, il pourrait y avoir du tissu tumoral vital en plus de la nécrose. Dans ce cadre, un PET-CT peut être réalisé, mais pas plus tôt que huit à dix semaines après la fin de la chimiothérapie, afin de minimiser le risque de résultats faussement positifs. La prédiction prédictive négative du TEP-TDM est élevée (>90%) et en cas de TEP-TDM négative, le patient peut bénéficier d’un suivi. Si le résultat du PET-CT est positif, la marche à suivre n’est pas claire. Des données récentes indiquent que la valeur prédictive positive du PET-CT est très limitée et n’est que d’environ 25%. Il est donc recommandé, dans cette situation, de procéder à des contrôles réguliers de l’évolution par scanner et de ne commencer un nouveau traitement qu’en cas d’indices clairs de progression. En principe, les patients présentant des tumeurs résiduelles positives au PET doivent être consultés dans un centre spécialisé avant d’entamer un traitement.
Traitement de la récidive
Il est important de distinguer différents scénarios cliniques de récidive. En cas de récidive sous Active Surveillance ou après une chimiothérapie ou une radiothérapie adjuvante, le traitement est le même que s’il s’agissait d’une maladie de novo.
Il faut distinguer la récidive après un traitement par trois à quatre cycles de chimiothérapie à base de cisplatine. Dans ce qui suit, nous nous concentrerons uniquement sur cette situation clinique.
La meilleure façon de traiter ces patients n’est toujours pas claire. Lorch et al. ont analysé rétrospectivement plus de 1500 cas et ont défini des facteurs de risque pronostiques ainsi qu’une répartition en groupes de risque. Dans une deuxième analyse de cette cohorte, la survie a été examinée en fonction du traitement choisi. L’étude a montré rétrospectivement que l’utilisation d’une thérapie à haute dose suivie d’une transfusion de cellules souches autologues présentait un avantage pour tous les groupes à risque. Cependant, d’autres données montrent que la chimiothérapie de sauvetage conventionnelle peut souvent être efficace et que le traitement à haute dose ne doit être effectué que dans une ligne ultérieure. Pour répondre à cette question importante, une étude internationale randomisée est actuellement en cours (TIGER trial : chimiothérapie TIP vs. bi-thérapie à haute dose) – également en Suisse (Hôpitaux universitaires de Zurich, Berne, Genève). Comme la récidive après une chimiothérapie à visée curative est très rare (environ 20 cas par an en Suisse), ces patients devraient être adressés à l’un des centres de l’étude. Cela permet de garantir un traitement optimal pour tous les hommes suisses atteints de récidive. Un traitement de rattrapage pour une tumeur germinale du testicule ne doit jamais être entrepris sans consultation d’un centre spécialisé.
Recommandations de suivi
En 2010, des recommandations sur le suivi ont été publiées par un groupe suisse interdisciplinaire. Ces recommandations ont également été adoptées par le groupe allemand sur la tumeur testiculaire. Lors de la conférence de consensus de l’ESMO en 2016, les recommandations ont été à nouveau simplifiées et adaptées et ont été adoptées à la fois par les oncologues (ESMO) et les urologues (EAU).
La base du suivi est l’adaptation de la fréquence des visites et de la modalité de l’imagerie à la fréquence et au profil des récidives. L’imagerie doit être utilisée avec modération et il faut éviter autant que possible d’utiliser des radiations ionisantes au moyen du scanner. En principe, un scanner thoracique n’est pas nécessaire dans le cadre du suivi, l’abdomen doit être contrôlé par IRM.
Il faut en principe distinguer trois groupes dans le suivi :
- Séménome de stade I (quel que soit le traitement choisi)
- Non-séminome de stade I avec surveillance active
- Tous les patients recevant un traitement adjuvant ou à visée curative avec obtention d’une rémission complète.
Les recommandations actuelles de suivi pour les trois groupes sont présentées dans les tableaux 1 à 3.
Il est important de souligner que ces recommandations ne s’appliquent qu’aux patients en rémission complète (pour les non-séminomes, après chimiothérapie et chirurgie éventuelle ; pour les séminomes, soit résultat résiduel <3 cm, soit TEP négatif si >3 cm). En présence d’une situation de “mauvais pronostic” au début du traitement, un suivi individualisé doit être mis en place.
Après cinq ans, le risque de récidive est extrêmement faible et s’élève à <0,5%. En principe, aucun dosage de marqueurs tumoraux ni aucune imagerie régulière ne sont donc nécessaires après cinq ans. L’accent est mis sur la détection et le traitement précoces des toxicités tardives. Une fois par an, il est recommandé de contrôler les facteurs de risque cardiovasculaire, la fonction rénale et la fonction gonadique. En outre, les hommes doivent être incités à adopter un mode de vie sain (pas de nicotine, suffisamment d’exercice, pas de surpoids, alimentation équilibrée, peu d’alcool).
Messages Take-Home
- Dans le cas du séminome de stade I, la surveillance active peut être recommandée comme option préférentielle pour la majorité des patients. Les patients présentant des facteurs de risque de récidive doivent être conseillés sur un traitement adjuvant avec un cycle de carboplatine AUC7.
- En cas de non-séminome de stade I, les patients présentant un facteur de risque d’invasion lymphovasculaire doivent recevoir une chimiothérapie adjuvante avec un cycle de BEP.
- Le FDG-PET-CT ne doit être utilisé que pour les résultats résiduels >3 cm chez les patients atteints de séminome métastatique après chimiothérapie.
- L’indication d’une thérapie à haute dose en cas de récidive dépend d’un certain nombre de facteurs. Les patients présentant des récidives doivent être traités dans des centres spécialisés.
- Des plans de suivi basés sur les risques devraient être utilisés pour le suivi des patients atteints de tumeurs testiculaires.
InFo ONKOLOGIE & HÉMATOLOGIE 2018 ; 6(1) : 11-14
