Ces dernières années, des résultats impressionnants ont été publiés sur la transplantation autologue de cellules souches hématopoïétiques chez les patients atteints de sclérose en plaques. Dans le cadre d’un débat pour/contre, le 32e congrès de l’European Committee for Treatment and Research in Multiple Sclerosis (ECTRIMS) a discuté non seulement des opportunités de cette option, mais aussi de ses risques.
Avec plus de 9300 participants venus de près de 100 pays, le congrès de l’European Committee for Treatment and Research in Multiple Sclerosis (ECTRIMS) a atteint cette année un nouveau record. Et avec plus de 2000 résumés soumis, un nouveau record a également été atteint dans ce domaine. Parmi les 65 sessions scientifiques du programme du congrès, il y avait plusieurs “hot topic sessions”. Il s’agissait à chaque fois de débats pour et contre sur un sujet donné. L’un de ces débats portait sur le rôle de l’autogreffe de cellules souches hématopoïétiques (aHSCT) dans la sclérose en plaques récurrente (RRMS). Le professeur Gianluigi Mancardi, Italie, a pris position en faveur de ce débat.
Des résultats impressionnants obtenus
Dès le début de son intervention, le professeur Mancardi a précisé deux points : “Premièrement, la transplantation autologue de cellules souches hématopoïétiques n’est pas un traitement pour tous les patients atteints de SEP. Elle représente toutefois une option possible pour les patients dont la maladie a évolué de manière grave et agressive. Et deuxièmement, une aHSCT n’entraîne pas seulement une immunosuppression, mais aussi un rééquilibrage immunitaire”.
Il a ensuite expliqué que l’histoire de l’aHSCT dans la SEP avait commencé en 1995. “A l’époque, ce traitement était généralement administré à des patients atteints de SEP progressive et présentant un niveau de handicap élevé. La survie sans progression à cinq ans obtenue grâce à ce traitement était de 46%, ce qui est un bon résultat compte tenu de la population de patients traités”, a-t-il déclaré. Il était déjà clair à l’époque que l’aHSCT avait un effet profond sur l’inflammation associée à la SEP. “Plusieurs fois, on a constaté une disparition complète de l’activité IRM pendant de nombreuses années après la transplantation”, a expliqué le professeur Mancardi.
Au cours des deux dernières années, plusieurs autres travaux ont été publiés sur l’aHSCT dans la SEP. L’orateur a souligné à ce sujet que “ces travaux incluaient en grande partie des patients présentant une SEPR à évolution agressive”. Ainsi, une étude suédoise a porté sur un total de 48 patients, dont 34 (83%) souffrant d’une SEPR [1]. Cinq ans après l’aHSCT, la survie sans maladie (pas de poussées, pas de nouvelles lésions IRM et pas de progression de l’EDSS) était de 68%. Dans un autre travail réalisé aux États-Unis, seuls les patients atteints de RRMS (n=25) ont été inclus [2]. La survie sans événement à trois ans était ici de 78,4%. “C’est remarquable”, a déclaré le professeur Mancardi à ce sujet. Une série de cas publiée également en 2015 a inclus 123 patients atteints de SEPR et 28 patients atteints d’une maladie secondairement progressive (SPMS) [3]. Après quatre ans, la survie sans activité de la maladie (pas de poussées aiguës, pas de progression et pas de lésions Gd-recevant ou de nouvelles lésions T2) était de 68%.
Le travail le plus récent a porté sur 24 patients, dont la moitié souffrait de SMRR et l’autre moitié de SMPS [4]. Au total, 167 poussées cliniques et 188 lésions Gd+ ont été enregistrées entre le diagnostic et l’aHSCT. Au cours d’un suivi médian de 6,7 ans après la transplantation, aucune autre poussée n’est survenue dans la population étudiée et aucune nouvelle lésion Gd+ n’a été enregistrée. “Cela confirme l’effet profond de ce traitement sur l’inflammation”, a déclaré le professeur Mancardi. Sormani et al. ont récemment constaté que beaucoup plus de patients ne présentaient aucune preuve d’activité de la maladie (“no evidence of disease activity” [NEDA]; c’est-à-dire aucune poussée, aucune progression du handicap et aucune activité IRM) deux et cinq ans après une aHSCT, respectivement, par rapport aux patients traités par un traitement modificateur de la maladie [5]. Et ce, même si les patients transplantés souffraient généralement d’une SEP plus active que les patients des essais cliniques. Le professeur Mancardi a conclu qu’il ne faisait aucun doute que l’aHSCT était efficace chez les patients atteints de RRMS agressive.
Méthode non sans risques
Jeffrey Cohen, USA, a ensuite pris la parole. Il a précisé en introduction que les données disponibles à ce jour sur l’aHSCT, à une exception près, proviennent d’études de phase II non contrôlées ou de séries de cas, qui présentent en outre une grande hétérogénéité en termes de population étudiée, de suivi et de protocole de conditionnement utilisé pour l’immuno-ablation (tableau 1) [1–4,6]. “Je suis également d’avis que les données, prises dans leur ensemble, plaident en faveur d’une efficacité élevée et durable de l’aHSCT, mais cette méthode doit être utilisée chez les patients qui s’y prêtent”, a déclaré le professeur Cohen. “Je pense que ce sont surtout les jeunes patients dont la durée de la maladie est relativement courte et qui, malgré un traitement de première ou de deuxième ligne, souffrent d’une SEP très active avec une activité clinique et IRM, qui peuvent bénéficier de cette option”. Il a toutefois souligné le revers de la médaille : “Une aHSCT n’est pas sans risque”. Ainsi, selon lui, des toxicités aiguës et graves ont été enregistrées dans toutes les études mentionnées. “Il s’agissait principalement de toxicités précoces, principalement liées au conditionnement et au stade aplasique subséquent. En outre, quelques effets tardifs ont également été décrits, comme des troubles auto-immuns secondaires ou un zona”. En ce qui concerne la mortalité liée à la transplantation, des données récentes issues d’une méta-analyse ont été présentées lors du congrès [7]. Elle a montré que la mortalité a considérablement diminué après 2005 (de 3,6% par an avant 2005 à 0,3% après 2005).
Le professeur Cohen a finalement déclaré : “Je pense que nous devons considérer la situation de manière différenciée. Ainsi, les données disponibles jusqu’à présent peuvent justifier une aHSCT chez des patients sélectionnés, mais pas son utilisation générale comme alternative aux substances puissantes et aux anticorps monoclonaux actuellement disponibles”. Pour pouvoir définir plus précisément le rôle de l’aHSCT dans la SEP, il faudrait comparer l’efficacité et la sécurité de cette méthode aux traitements hautement efficaces actuellement disponibles dans le cadre d’une étude prospective randomisée.
Source : 32e congrès du Comité européen pour le traitement et la recherche sur la sclérose en plaques (ECTRIMS). 14-17 septembre 2016, Londres/UK.
Littérature :
- Burman J, et al : Transplantation de cellules souches hématopoïétiques autologues pour la sclérose en plaques agressive : l’expérience suédoise. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2014 ; 85 : 1116-1121.
- Nash R, et al : High-dose immunosuppressive therapy and autologous hematopoietic cell transplantation for relapsing-remitting multiple sclerosis (HALT-MS) : a 3-year interim report. JAMA Neurol 2015 ; 72 : 159-169.
- Burt RK, et al : Association of nonmyeloablative hematopoietic stem cell transplantation with neurological disability in patients with relapsing-remitting multiple sclerosis. JAMA 2015 ; 313 : 275-284.
- Atkins HL, et al : Immunoablation and autologous haemopoietic stem-cell transplantation for aggressive multiple sclerosis : a multicentre single-group phase 2 trial. Lancet 2016 ; 388 : 576-585.
- Sormani MP, et al : Le statut NEDA dans la SEP très active peut être obtenu plus facilement avec une transplantation autologue de cellules souches hématopoïétiques qu’avec d’autres médicaments. Mult Scler 2016 Apr 26. pii : 1352458516645670. [Epub ahead of print]
- Mancardi GL, et al : Transplantation de cellules souches hématopoïétiques autologues dans la sclérose en plaques : un essai de phase II. Neurology 2015 ; 84 : 981-988.
- Sormani MP, et al : Transplantation de cellules souches hématopoïétiques autologues dans la sclérose en plaques : une méta-analyse. Ectrims 2016, Abstract P751.
InFo NEUROLOGIE & PSYCHIATRIE 2016 ; 14(6) : 46-47
