Lors du Swiss Derma Day 2016, un vaste programme et une grande diversité de contenus attendaient les visiteurs. L’un des thèmes abordés était le traitement de l’acné sévère. Quelles sont les options thérapeutiques et quelles sont les précautions à prendre lors de l’utilisation de l’isotrétinoïne ? Les hyperpigmentations liées aux UV et les souvenirs de voyage dermatologiques indésirables ont également été abordés.
Vincenzo Bettoli, MD, Ferrara (I), a parlé des approches de traitement de l’acné sévère. Tout d’abord, il faut en diagnostiquer une. Les points clés de l’anamnèse sont une description détaillée de l’évolution clinique, les antécédents familiaux d’acné, le degré de détresse psychologique (échelle VAS 1-10), la situation hormonale (signes cliniques d’hyperandrogénisme), l’exposition à des substances toxiques, les maladies dermatologiques/systémiques concomitantes, la prise de compléments alimentaires (hormones, protéines, acide arachidonique, etc.), les effets secondaires et les effets secondaires de l’acné.), les effets secondaires et les effets des traitements antérieurs (prise d’antibiotiques oraux au long cours, mauvaise tolérance des topiques, flare avec l’isotrétinoïne orale, dose et début de l’isotrétinoïne orale, etc.) et – très important – les grossesses prévues. En principe, les agents thérapeutiques suivants sont utilisés (selon les directives européennes S3 [1]) :
- Avec un haut niveau de recommandation, l’isotrétinoïne orale en monothérapie, à la fois dans l’acné papulopustuleuse sévère/modérée et dans l’acné nodulaire sévère/acné conglobata.
- Avec un niveau de recommandation moyen, en cas d’acné papulopustuleuse/modérée nodulaire sévère, antibiotiques systémiques en association avec l’adapalène, l’acide azélaïque ou l’adapalène plus peroxyde de benzoyle (association fixe) ; en cas d’acné nodulaire/conglobata sévère, antibiotiques systémiques avec acide azélaïque.
- Les alternatives pour les patientes sont les antiandrogènes hormonaux associés à des approches de traitement topique (uniquement pour l’acné papulopustuleuse sévère/nodulante modérée) ou à des antibiotiques systémiques (pour les deux formes, mais avec un faible niveau de recommandation).
Les différentes options thérapeutiques sous la loupe
Les antibiotiques : En ce qui concerne les antibiotiques oraux, les considérations d’efficacité, de sécurité et de résistance font que les tétracyclines de deuxième génération, et plus particulièrement la doxycycline et la lymécycline en raison de leur profil d’effets secondaires, sont des médicaments de premier choix. Le traitement doit être administré pendant trois (éventuellement quatre) mois et à la dose standard ou élevée [2]. Un essai contrôlé randomisé a démontré la non-infériorité de l’association de doxycycline 200 mg et d’adapalène/peroxyde de benzoyle par rapport à la monothérapie par isotrétinoïne orale dans l’acné nodulaire sévère (sur la base d’un critère composite de sécurité/efficacité) [3].
Hormones : les pilules contenant du CPA, de la drospirénone, de l’acétate de chlormadinone ou du diénogest ainsi que de la spironolactone sont considérées comme le premier choix. Ils peuvent être administrés en cas d’hyperandrogénisme périphérique ou d’hyperandrogénémie, mais aussi en cas d’acné tarda, d’acné réfractaire, de désir de contraception orale ou chez les femmes nécessitant une administration systémique d’isotrétinoïne. Le traitement doit être poursuivi pendant au moins 6 à 12 mois [2].
Isotrétinoïne par voie orale : “L’isotrétinoïne est de loin la substance la plus efficace dans le traitement de l’acné. Après un cycle de traitement, elle permet d’obtenir des rémissions à long terme dans 70 à 80% des cas”, a déclaré le conférencier. En Europe, il est autorisé pour les formes sévères d’acné (acné nodulaire, acné conglobata ou acné avec risque de cicatrisation permanente) qui se sont révélées résistantes à des cycles de traitement standard adéquats comprenant des antibiotiques systémiques et une thérapie topique. La dose de départ généralement indiquée est de 0,5 mg/kgKG/jour. “Le dosage adéquat de ce médicament est essentiel, tant pour son efficacité que pour sa toxicité. C’est pourquoi je pense que des modifications sont nécessaires, notamment pour améliorer l’image de la substance”, a déclaré Bettoli.
Une approche personnalisée et simple pour tous les degrés de sévérité de l’acné, qui permet en outre de lutter contre la mauvaise adhérence due aux effets secondaires/flashs, consiste à administrer une dose de départ de 0,1-0,2 mg/kgKG/d, puis d’augmenter la dose jusqu’à la dose maximale tolérable. “Cette approche est également adaptée à l’utilisation de médicaments génériques (pharmacocinétique différente). En fin de compte, elle permet de lutter efficacement contre l’acné tout en ayant des effets secondaires acceptables, une durée de traitement la plus courte possible et un faible taux de récidive [2]”.
Alors que les doses faibles continues ou intermittentes permettent également d’obtenir un bon profil d’effets indésirables, deux autres exigences importantes ne sont pas remplies : Le taux de récidive est plus élevé et la durée du traitement est plus longue [2]. Dans le cas de la variante à forte dose, ces deux points sont certes réunis, tout comme la bonne efficacité, mais les effets secondaires augmentent. Face à ce constat, l’approche progressive individualisée est recommandée, selon l’intervenant.
Dangers d’un traitement à l’isotrétinoïne
Malgré la tératogénicité connue de l’isotrétinoïne et la mise en place de programmes stricts de prévention de la grossesse (prototype : iPLEDGE aux États-Unis), il y a encore peu de femmes qui tombent enceintes sous ce produit. Il n’est pas facile d’en identifier les raisons. Outre une contraception inefficace, il s’agit surtout d’un manque d’information ou d’une mauvaise observance de la part de la patiente. “Un autre problème auquel nous devons faire face est celui des pharmacies électroniques qui proposent de l’isotrétinoïne en dehors des programmes de prévention. Les patients y obtiennent parfois la substance tératogène sans ordonnance valable et totalement sans matériel d’information correspondant, comme l’a montré une étude de 2014”, a averti le conférencier [4].
Il ne semble pas y avoir de lien entre le traitement par isotrétinoïne et un risque accru de colite ulcéreuse, mais le risque de maladie de Crohn est réduit [5]. Selon la littérature, il existe une association entre l’isotrétinoïne, la dépression et le suicide chez certaines personnes prédisposées. Il convient toutefois de garder à l’esprit que l’acné en soi peut être associée à un risque accru de problèmes psychologiques et de pensées suicidaires et que des dépressions ou des suicides surviennent également sous antibiotiques. Selon Bettoli, l’état actuel des études ne permet pas de tirer des conclusions définitives. Tout au plus, il est utile d’identifier les patients les plus susceptibles de développer une dépression en leur posant des questions appropriées avant d’entamer le traitement. De même, le risque de mauvaise cicatrisation des plaies sous isotrétinoïne était faible, voire inexistant, dans les grandes études [6]. Certaines études n’ont trouvé aucun effet négatif [7].
Dans quelle mesure l’isotrétinoïne peut-elle entraîner des modifications dangereuses des valeurs de laboratoire ? Une méta-analyse a montré qu’un monitoring mensuel à une dose standard et chez un patient standard n’est pas utile, car même si des changements significatifs ont été observés dans certains paramètres, ils se situaient rarement dans la zone de risque et le nombre de patients présentant des anomalies de laboratoire était globalement faible [8].
Déplacement de la pigmentation
Le professeur Peter Itin, médecin-chef en dermatologie à l’Hôpital universitaire de Bâle, a notamment parlé du mélasma. Il s’agit d’une hyperpigmentation acquise exclusivement sur les zones exposées aux UV. Les femmes sont neuf fois plus touchées que les hommes. Outre la prédisposition génétique et l’exposition aux UV, les hormones sexuelles, le dysfonctionnement de la thyroïde, certains produits cosmétiques et médicaments jouent un rôle dans le processus d’apparition.
Trois formes peuvent être distinguées : Centrofaciale (front, joues, lèvre supérieure, nez, menton), malaire (joues et nez) et mandibulaire (mâchoire inférieure). Les mélasmas sont de loin les plus fréquents sur les joues et le nez. Les hyperpigmentations sont beaucoup plus rares sur le front et la lèvre supérieure, et encore plus rares sur le menton et la mâchoire inférieure. Les formes épidermiques sont intensifiées sous la lumière de Wood, pas les formes dermiques. Il existe également des expressions mixtes avec un renforcement partiel en lumière de Wood. Les patients ayant une peau de type VI, c’est-à-dire une peau noire, ne sont pas éligibles pour cette méthode d’examen.
Pour une détermination plus précise, on peut se référer au Melasma Area and Severity Index (MASI). Le visage est divisé en trois zones de 30% chacune (le front, la joue droite et la joue gauche jusqu’à la moitié du nez) et une zone de 10% (le menton). Cela permet de déterminer l’étendue du mélasma. En outre, le degré de pigmentation et l’homogénéité sont notés.
La prévention passe, comme souvent, par une protection solaire adéquate. Des préparations blanchissantes sont également utilisées à des fins thérapeutiques. Ils agissent soit avant, pendant ou après la synthèse de la mélanine. Le premier groupe comprend des représentants tels que la trétinoïne et l’acide tranexamique, le deuxième, par exemple, l’hydroquinone, l’acide azélaïque, les composés phénoliques ou l’acide ascorbique, le troisième, la niacinamide, l’acide glycolique, l’acide rétinoïque ou les corticostéroïdes. L’étalon-or pour le traitement des hyperpigmentations est la triple combinaison d’hydroquinone, de trétinoïne et de stéroïde topique [9]. La thérapie au laser est également une option thérapeutique possible (mais plutôt tardive) pour le mélasma.
Les souvenirs de voyage indésirables
Le professeur Stephan Lautenschlager, médecin-chef du service ambulatoire de dermatologie de l’hôpital Triemli de Zurich, a donné un aperçu des souvenirs de voyage indésirables de la peau. Les dermatoses font partie des troisièmes maladies associées aux voyages, après la fièvre et la diarrhée.
Schistosomiase (bilharziose) : La bilharziose est endémique dans plus de 60 pays tropicaux et subtropicaux. Elle peut se présenter sous la forme d’une “piqûre de nageur”, d’une schistosomiase aiguë (fièvre de Katayama) ou d’une bilharziose cutanée (Bilharziosis cutanea tarda). Les symptômes de la schistosomiase anogénitale sont des saignements (post-coïtaux), des douleurs et des prurits. Les complications possibles sont la stérilité, l’anémie ou un risque accru d’infection par le VIH. Le traitement est le praziquantel 40 mg/kg pendant trois jours. Un suivi doit être effectué après six, douze et vingt-quatre mois (selles, sérologie).
“Seabather’s eruption” : l’éruption du seabather est une réaction d’hypersensibilité ou de toxicité aux toxines larvaires (par ex. la méduse digitale Linuche unguiculata). La plupart du temps, les larves s’accrochent aux maillots de bain et libèrent leur venin en réponse à des stimuli chimiques ou physiques (séchage ou même douche d’eau douce). Après quelques minutes à 36 heures, une éruption urticarienne/papulovésiculaire apparaît et disparaît en une semaine ou 14 jours maximum. La plupart des patients souffrent de prurit, mais des symptômes systémiques peuvent également être présents, le plus souvent chez les enfants. Le traitement recommandé est initialement un rinçage au vinaigre, puis éventuellement des stéroïdes topiques, des antihistaminiques oraux et (rarement) des stéroïdes oraux. Il est important de bien nettoyer le maillot de bain (cave : se doucher avec de l’eau douce est contre-productif pour les raisons mentionnées).
Larva migrans cutanea : La larva migrans est présente dans les Caraïbes, en Amérique du Sud, en Asie du Sud-Est et en Afrique. Elle se caractérise par des structures de gangue sinueuses, filiformes, surélevées, intensément prurigineuses et mobiles, qui s’allongent de 1 mm à 3 cm par jour. Les enfants sont plus souvent touchés que les adultes. La plupart du temps, la maladie parasitaire se manifeste au niveau des pieds (marcher pieds nus dans du sable souillé par des excréments de chat/chien et contenant des larves). La maladie est auto-limitative (deux à huit semaines). Le traitement peut par exemple être administré par voie topique avec du thiabendazole à 10% pendant trois à quatre jours (mais ce n’est pas autorisé en Suisse) – d’autres options sont l’albendazole 400 mg pendant deux à trois jours et (plus rarement utilisé) l’ivermectine 0,2 mg/kg/j pendant un à deux jours. “Un conseil de prévention : évitez, si possible, les plages où se trouvent des chiens en liberté”, a conseillé le professeur Lautenschlager.
Tungiasis : la tungiasis est causée par des phlébotomes femelles de 1 mm. Elles sont endémiques en Amérique du Sud, dans les Caraïbes et en Afrique. Dans les régions où la population est pauvre, la prévalence peut atteindre 50%. Le tungiasis se présente sous la forme d’un érythème accompagné de démangeaisons intenses ou même de douleurs. Le parasite est souvent déjà visible en dermatoscopie sous la forme d’un point brun central entouré d’une cour claire. La maladie est plus fréquente sur les pieds que sur les mains et s’accompagne dans de nombreux cas d’une surinfection qui, selon le professeur Lautenschlager, doit être prise en compte de manière spécifique. Il n’existe pas de traitement médicamenteux efficace contre la tungiasis. Le parasite peut être éliminé par une excision punch/chirurgicale. L’éradication avec une combinaison de diméticones topiques de faible viscosité semble également possible [10]. “En tant que patient, on est tenté de prendre simplement une aiguille, une pince à épiler ou un autre objet tranchant, mais ce n’est pas une bonne idée”, explique-t-il.
Source : Swiss Derma Day, 28 janvier 2016, Lucerne
Littérature :
- Nast A, et al : European evidence-based (S3) guidelines for the treatment of acne. J Eur Acad Dermatol Venereol 2012 Feb ; 26 Suppl 1 : 1-29.
- Zouboulis CC, Bettoli V : Prise en charge de l’acné sévère. Br J Dermatol. 2015 Jul ; 172 Suppl 1 : 27-36.
- Tan J, et al : A treatment for severe nodular acne : a randomized investigator-blindd, controlled, noninferiority trial comparing fixed-dose adapalene/benzoyl peroxide plus doxycycline vs. oral isotretinoin. Br J Dermatol 2014 Dec ; 171(6) : 1508-1516.
- Lagan BM, et al : Assessing the availability of the tératogenic drug isotretinoin outside the pregnancy prevention programme : a survey of e-pharmacies. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2014 Apr ; 23(4) : 411-418.
- Racine A, et al : Isotrétinoïne et risque de maladie inflammatoire du côlon : une étude nationale française. Am J Gastroenterol 2014 Apr ; 109(4) : 563-569.
- Wootton CI, et al : Faut-il arrêter l’isotrétinoïne avant une intervention chirurgicale ? Un sujet évalué de manière critique. Br J Dermatol 2014 Feb ; 170(2) : 239-244.
- Chandrashekar BS, et al : Safety of performing invasive acne scar treatment and laser hair removal in patients on oral isotretinoin : a retrospective study of 110 patients. Int J Dermatol 2014 Oct ; 53(10) : 1281-1285.
- Lee YH, et al : Surveillance en laboratoire pendant le traitement à l’isotrétinoïne pour l’acné : une revue systématique et une méta-analyse. JAMA Dermatol 2016 Jan 1 ; 152(1) : 35-44.
- Bayerl C : Pigmentation non désirée et désirée. Dermatologue 2015 Oct ; 66(10) : 757-763.
- Thielecke M, et al : Treatment of Tungiasis with dimeticone : a proof-of-principle study in rural Kenya. PLoS Negl Trop Dis 2014 Jul 31 ; 8(7) : e3058.
DERMATOLOGIE PRATIQUE 2016 ; 26(2) : 44-47
