La première Journée suisse du cœur a eu lieu à Zurich-Oerlikon en novembre. Dans le cadre du programme scientifique, des représentants de différentes disciplines ont discuté de sujets d’actualité dans le domaine de la cardiologie. Pourquoi la société occidentale devient-elle de plus en plus grosse et quelles sont les mesures qui aident réellement à perdre du poids ? Comment les différences entre les sexes apparaissent-elles dans la prise en charge des patients atteints de maladies cardiaques ? Quelles sont les particularités à prendre en compte chez les patients âgés avant une intervention ?
Selon le professeur Paolo Suter, de l’Hôpital universitaire de Zurich, de plus en plus de personnes sont en surpoids ou obèses. En raison des risques connus pour la santé, la prévention d’une prise de poids excessive devient donc une tâche centrale de la médecine et de la société en général. Pour cela, de nouvelles stratégies sont nécessaires : “La pyramide alimentaire classique, qui recommande une prise alimentaire quotidienne modérée mais suffisante, est bien sûr fondamentalement utile. Le mot ‘suffisant’ peut toutefois être interprété de manière très différente. En fin de compte, il reste vrai que l’on ne résout les problèmes de poids qu’en mangeant moins”, explique le conférencier. “Et pour cela, il faudrait savoir quelles sont les causes du phénomène”.
Une explication possible réside dans la biologie de l’évolution. Certaines fonctions corporelles que l’homme préhistorique possédait déjà deviennent dysfonctionnelles en raison du mode de vie moderne. Si le cerveau et ses fonctions sont restés les mêmes au fil du temps, la manière de se procurer de la nourriture a fondamentalement changé : on est passé de la recherche et de la chasse pendant des heures à une abondance permanente à portée de main. “Notre programme alimentaire a été créé au cours de l’évolution dans un environnement différent de celui que nous avons aujourd’hui. La recherche de nourriture nécessitait à l’origine beaucoup de cerveau et beaucoup de travail musculaire. C’est pourquoi les voies neurales de la recherche de nourriture sont couplées aux voies de l’activité physique. Aujourd’hui, ce programme a perdu une grande partie de sa fonction”, a expliqué le professeur Suter.
Rétablir la fonctionnalité
La seule façon de résoudre le problème du poids est de rétablir la fonctionnalité. Cela signifie d’une part qu’il faut bouger, bouger, bouger. Le principe de “la distance avant le temps” s’applique. 30 minutes par jour peuvent être totalement insuffisantes si la distance parcourue est trop faible. Plus le nombre de kilomètres par semaine est élevé, plus la réduction du risque de mortalité est importante.
D’autre part, cela implique une retenue cognitive consciente et active (“alimentation corticale/régulée”). Ce n’est pas vraiment facile, car le cerveau est très sensible aux stimuli alimentaires. Combiné à l’omniprésence de la nourriture, cela conduit à une épidémie d’obésité. Aujourd’hui, le principe “mind over metabolism” (l’esprit prime sur le métabolisme) s’applique à la gestion de la nourriture. La régulation de l’apport alimentaire est assurée par des signaux homéostatiques-métaboliques et non homéostatiques, les stimuli non homéostatiques (facteurs cognitifs et environnementaux) jouant le rôle principal à l’époque moderne. L’exemple classique est celui de l’apéritif, où l’on mange sans avoir réellement faim pour des raisons sociales. Il faut résister à ces “tentations” omniprésentes.
Un autre facteur important pour la fonctionnalité du programme est le sommeil ou l’utilisation de l’ordinateur. l’obscurité. Cette dernière est un signal métabolique qui indique à l’homme quand il est temps de dormir (et donc de ne plus manger). Dans la société actuelle, qui fonctionne 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7, il ne fait jamais vraiment nuit, ce qui perturbe le rythme circadien (horloge interne) et le cycle activité-repos de l’être humain. On dort moins, ce qui entraîne une fatigue chronique. Cela augmente à son tour l’appétit ou la faim, la fréquence des repas et rend la sédentarité plus probable, ce qui peut entraîner un syndrome métabolique et des maladies chroniques. L’IMC est le plus bas chez les personnes qui dorment entre sept et huit heures par nuit. Une durée de sommeil plus longue ou plus courte entraîne une augmentation de l’IMC. “La (re)synchronisation du rythme circadien par une régulation de l’emploi du temps, y compris l’activité physique et un sommeil suffisant, ainsi que par des repas réguliers et pas trop fréquents (trois fois par jour maximum) est, avec l’exercice physique et la modération cognitive, le troisième conseil que je donnerais à un patient ayant des problèmes de poids”, conclut-il.
Différences entre les sexes
Christine Attenhofer Jost, HerzGefässZentrum Zurich Klinik im Park, a parlé des particularités des femmes atteintes de maladies cardiaques. “Le problème est que les femmes en particulier considèrent souvent les médicaments comme un ‘poison’ et sont fermement convaincues qu’elles peuvent se soigner par un mode de vie sain ou l’homéopathie. Beaucoup partent du principe que, contrairement au sexe masculin, elles ont besoin de moins de médicaments ou de médicaments différents. Il n’est pas rare non plus de constater qu’un médicament est certes pris, mais à une dose insuffisante, selon la devise : “Je prends ce médicament une ou deux fois par semaine, cela devrait suffire”.
Ces observations sont étayées par des études : En effet, dans l’ensemble, plus de femmes que d’hommes ont recours à la médecine complémentaire [1]. Les femmes reçoivent également moins souvent un traitement conforme aux guidelines et les taux de compliance sont plus bas que chez les hommes – l’utilisation de statines en cas de maladie coronarienne (MC), de bêtabloquants après un infarctus aigu du myocarde et d’inhibiteurs de l’ECA, d’ARA ou de bêtabloquants en cas d’insuffisance cardiaque a notamment été étudiée [2]. En effet, les statines sont au moins aussi efficaces en prévention secondaire chez les femmes que chez les hommes, et on peut s’attendre à des effets aussi bons en prévention primaire. De plus, les statines semblent réduire le risque de récidive du cancer du sein et pourraient même avoir des effets positifs sur l’incidence elle-même [3]. En ce qui concerne l’effet de l’aspirine dans la prévention secondaire de la maladie coronarienne et du syndrome coronarien aigu, il n’y a pas non plus de différence significative entre les sexes. En revanche, les diurétiques entraînent globalement plus d’effets secondaires chez les femmes (notamment une augmentation des troubles électrolytiques).
Un cœur brisé
Enfin, le professeur Attenhofer Jost a présenté une maladie cardiaque typique chez les femmes : la cardiomyopathie de Tako-Tsubo (cardiomyopathie de stress/”syndrome du cœur brisé”). Le stress entraîne une libération excessive de certaines hormones, telles que les catécholamines ou les endothélines. Ceux-ci peuvent endommager les cellules du muscle cardiaque des personnes vulnérables et provoquer des perturbations du flux sanguin. L’ECG montre des changements qui indiquent un infarctus, et les symptômes vont également dans ce sens. Toutefois, le cathétérisme cardiaque révèle généralement des coronaires normales. La pointe du ventricule gauche est dilatée comme un ballon et rétrécie vers le haut, et le cœur ne pompe plus correctement.
Le facteur de stress peut être un décès ou une maladie grave dans la famille. Les disputes (par exemple dans le couple), un accident/une agression ou tout autre stress physique peuvent également être à l’origine de cette affection. Environ 90% des personnes touchées sont des femmes d’âge moyen, entre 60 et 70 ans [4].
Le syndrome de Tako-Tsubo est très dangereux en cas de crise aiguë, mais contrairement à l’infarctus du myocarde, le cœur récupère généralement complètement après quelques jours ou semaines.
“En résumé, il y a peu de différences cliniquement pertinentes entre les hommes et les femmes dans le traitement de la maladie coronarienne. Un problème majeur est surtout le manque d’adhérence aux médicaments. En outre, il faut (re)connaître les maladies cardiaques telles que la cardiomyopathie de Tako-Tsubo, qui sont nettement plus fréquentes chez les femmes que chez les hommes”, a conclu l’oratrice.
Stratification des risques du patient âgé avant une intervention chirurgicale
Selon le professeur Andreas Schönenberger, de l’hôpital Tiefenau, les principales raisons pour lesquelles il vaut la peine de parler séparément de la stratification des risques chez les patients âgés sont, d’une part, la comorbidité et, d’autre part, la divergence biologique – deux facteurs qui prennent de plus en plus d’importance avec l’âge, ce qui rend également l’évaluation des bénéfices et des risques d’autant plus difficile. Le patient est-il physiquement actif et autonome ou déjà nettement diminué, voire immobile et dépendant d’une aide extérieure ?
Alors qu’il existe différents scores pour déterminer les comorbidités, l’état fonctionnel n’est actuellement pas suffisamment pris en compte dans l’évaluation des risques. Il s’avère que les scores de risque chirurgicaux ont parfois une valeur pronostique comparable à celle des scores basés sur une évaluation gériatrique fonctionnelle. Dans la prédiction de la mortalité à 1 an après un remplacement valvulaire aortique par transcathéter (TAVI), les mesures de l’état cognitif, de l’alimentation, de la mobilité, des activités quotidiennes et l’indice de fragilité ont obtenu les mêmes résultats que les deux scores classiques (STS et EuroSCORE). En ce qui concerne le pronostic de mortalité à 30 jours, l’EuroSCORE était même nettement moins bon que l’indice de fragilité [5]. En outre, les scores gériatriques tels que l’indice de fragilité peuvent prédire de manière fiable l’état fonctionnel des patients âgés six mois après le TAVI, contrairement au STS et à l’EuroSCORE qui ne sont pas adaptés à cette fin [6]. La mesure gériatrique permet ainsi de détecter rapidement les lacunes ou les demandes spécifiques dans le suivi du TAVI.
“De manière générale, les évaluations gériatriques impliquent des mesures de prévention et de réadaptation qui réduisent le risque d’une intervention et augmentent ses bénéfices”, a déclaré l’orateur (fig. 1). Il est urgent d’évaluer le risque de délire en préopératoire par un test de cognition afin de réduire la fréquence des délires et donc la mortalité au moyen de mesures préventives. La capacité de discernement est également d’une importance capitale : “Comment savez-vous si votre patient est capable de discernement et peut donner son consentement à l’intervention si vous ne savez rien de sa cognition ?”, a demandé le professeur Schönenberger.
Dans les cas où le bénéfice d’une intervention est très important ou l’urgence très élevée, une évaluation quantitative précise du risque opératoire ne joue de toute façon qu’un rôle secondaire. “Dans ce cas, l’impression subjective et l’expérience du médecin sont déjà utiles”, a noté le professeur Schönenberger. “Dans de nombreux cas, le fait que le patient se présente à l’hôpital avec la valise qu’il a préparée lui-même ou qu’il doive être hospitalisé en dit déjà long sur l’évolution ultérieure”. Il est important de toujours prendre en compte l’espérance de vie restante du patient dans l’évaluation individuelle des bénéfices et des risques d’une intervention.
Source : 1ère Journée suisse du cœur, 7 novembre 2015, Zurich-Oerlikon
Littérature :
- Klein SD, Frei-Erb M, Wolf U : Usage of complementary medicine across Switzerland : results of the Swiss Health Survey 2007. Swiss Med Wkly 2012 ; 142 : w13666.
- Manteuffel M, et al : Influence du sexe et du genre du patient sur l’utilisation des médicaments, l’observance et l’alignement des prescriptions sur les lignes directrices. J Womens Health (Larchmt) 2014 ; 23(2) : 112-119.
- Ahern TP, et al : Statins and breast cancer prognosis : evidence and opportunities. Lancet Oncol 2014 ; 15(10) : e461-468.
- Templin C, et al : Caractéristiques cliniques et résultats de la cardiomyopathie de Takotsubo (stress). N Engl J Med 2015 ; 373(10) : 929-938.
- Stortecky S, et al : Évaluation de l’évaluation gériatrique multidimensionnelle en tant que prédicteur de mortalité et d’événements cardiovasculaires après l’implantation d’une valve aortique transcathéter. JACC Cardiovasc Interv 2012 ; 5(5) : 489-496.
- Schoenenberger AW, et al : Predictors of functional decline in elderly patients undergoing transcatheter aortic valve implantation (TAVI). Eur Heart J 2013 ; 34(9) : 684-692.
CARDIOVASC 2015 ; 14(6) : 32-35
