Il n’existe pas de paramètres de laboratoire validés, suffisamment sensibles et spécifiques pour diagnostiquer une myocardite ou une péricardite. En cas de suspicion clinique de myocardite, des troponines cardiaques élevées ont une valeur prédictive positive en vue de la détection biopsique. Les sérologies n’ont pas de place dans le diagnostic différentiel de la cardiopathie inflammatoire dans la plupart des cas. La recherche du VIH, de l’hépatite C, de la tuberculose, de la maladie de Chagas et de la borréliose peut néanmoins être utile en fonction de la constellation de risques. Une biopsie de l’endomyocarde est recommandée chez les patients présentant une insuffisance cardiaque fulminante et indéterminée ou chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque progressive non ischémique malgré un traitement conforme aux Guidelines.
Par maladies cardiaques inflammatoires au sens strict, on entend la myocardite et la péricardite. La myocardite est considérée comme une maladie plutôt rare, mais dont l’incidence est très probablement sous-estimée. En revanche, la péricardite est diagnostiquée assez fréquemment. Des formes transitoires sont possibles et sont définies en conséquence comme myopéricardite (péricardite avec inflammation concomitante du myocarde) et périmyocardite (myocardite avec inflammation concomitante du péricarde) [1]. La présentation clinique est variable et va de symptômes généraux non spécifiques à l’insuffisance cardiaque en passant par les troubles du rythme et les douleurs thoraciques. Outre la connaissance de l’épidémiologie et de l’expression clinique, les possibilités et les limites des diagnostics de laboratoire doivent être connues pour un diagnostic rationnel, rentable et basé sur des preuves.
Épidémiologie de la péricardite et de la myocardite
L’épidémiologie des cardiopathies inflammatoires est difficile à appréhender. D’une part, il n’existe pas de consensus international officiel sur les critères de diagnostic et, d’autre part, la clinique est extraordinairement variable, de sorte que l’incidence réelle est très probablement sous-estimée. Des études prospectives fournissent par exemple des indications indirectes sur les évolutions subcliniques, en documentant une augmentation asymptomatique des enzymes cardiaques après la vaccination antivariolique chez jusqu’à 3% des sujets [2]. Avec une prévalence estimée à 2,7 cas pour 100 000 habitants et une proportion d’environ 5% des patients se rendant aux urgences pour des douleurs thoraciques, la péricardite est une maladie qui concerne la vie quotidienne [3,4]. La myocardite est beaucoup plus rare, avec une incidence estimée à 0,1-1% dans la population générale. Les données statistiques sont toutefois difficiles à évaluer en raison de la variabilité des critères de diagnostic et de l’approche rétrospective des études [5,6]. En Suisse, 289 cas de myocardite stationnaires et 933 cas de péricardite stationnaires ont été enregistrés en moyenne chaque année au cours de la dernière décennie (Office fédéral de la statistique, cas stationnaires de myocardite 2003-2013).
Causes des cardiopathies inflammatoires
La liste des causes potentielles de cardiopathies inflammatoires est longue [7–26]. En principe, on peut distinguer les causes infectieuses, toxiques, allergiques, immunologiques et autres (fig. 1). Il n’est pas rare que les myocardites et péricardites surviennent dans le cadre de collagénoses ou de maladies systémiques auto-immunes telles que la maladie cœliaque, la sclérose systémique ou le lupus érythémateux [7,8]. Il est essentiel de reconnaître que les myocardites et les péricardites présentent des étiologies largement similaires, respectivement des symptômes similaires. peuvent représenter des variantes physiopathologiques et phénotypiques de la même cause. La péricardite reste idiopathique dans deux tiers des cas. Mais si ces cas étaient examinés de manière systématique, parfois jusqu’à la biopsie péricardique, une cause virale pourrait être trouvée dans de nombreux cas [9,10].
Les virus sont considérés comme la cause spécifique la plus fréquente dans les pays industrialisés. Dans le cas de la myocardite, il est intéressant de noter qu’il existe une grande variabilité géographique dans la répartition des fréquences des virus responsables. En Allemagne, par exemple, les parvovirus B19 ont été le plus souvent identifiés (19-37%) par réaction en chaîne par polymérase (PCR) dans les biopsies endomyocardiques (EMB) de patients atteints de myocardite [11–18]. En revanche, en Amérique du Nord, les adénovirus et les entérovirus étaient les plus fréquents (chez 20% des 624 patients présentant une myocardite confirmée par biopsie) [19]. Enfin, au Japon, l’hépatite C est souvent identifiée dans les EMB [20,21].
L’infection par le VIH se traduit typiquement par une réaction inflammatoire cardiaque. Pratiquement tous les patients atteints du VIH présentent des épanchements péricardiques, généralement de petite taille, qui sont l’expression d’une péricardite subclinique. Les analyses post-mortem ont montré des signes histologiques de myocardite chez 67% des patients VIH. L’incidence annuelle de la cardiomyopathie dilatée (CMD) est de 1,6% chez les patients non traités par antirétroviraux. La DKM chez les patients atteints du VIH a un mauvais pronostic [24–26].
De nombreux médicaments sont considérés comme des déclencheurs potentiels de myocardite allergique. Il s’agit notamment des antidépresseurs tricycliques, des antibiotiques et des antipsychotiques [22,23]. Cependant, il n’existe pas d’études prospectives de grande envergure permettant d’évaluer l’incidence et la causalité réelles. Il convient de mentionner une incidence rétrospective présumée de myocardite d’environ 1% chez les patients sous traitement par clozapine [23].
Clinique et évolution de la péricardite
Classiquement, la péricardite est précédée de symptômes grippaux non spécifiques, gastro-intestinaux ou respiratoires. Après une période de latence de une à trois semaines, des douleurs thoraciques typiques liées à la position apparaissent, l’irradiation vers le bord du trapèze étant presque pathognomonique. Les symptômes sont plus prononcés en position couchée et s’accompagnent souvent de symptômes généraux importants ainsi que de températures souvent subfébriles. L’étendue de l’inflammation, la pertinence de l’épanchement péricardique associé ainsi que la survenue fréquente de troubles du rythme généralement supraventriculaires complètent le tableau des symptômes. Le diagnostic différentiel doit exclure un syndrome coronarien aigu, en cas de doute, il peut être invasif [27]. Souvent, il ne s’agit pas d’une péricardite isolée, mais d’une inflammation myocardique concomitante plus ou moins prononcée, au sens d’une myopéricardite. Dans une analyse rétrospective des données de 54 patients atteints de myopéricardite, 70% se plaignaient de douleurs rétrosternales et 35% de dyspnée à l’admission. Jusqu’à 30% des patients présentaient des signes d’insuffisance cardiaque et 57% rapportaient des antécédents d’infections grippales. Le pronostic à long terme de la péricardite est bon. Cependant, la maladie est récidivante dans près de 30% des cas [28]. Une péricardite constrictive survient dans <2% et n’est pas fréquente, même en cas d’évolution récidivante [29,30].
Clinique et évolution de la myocardite
La myocardite diagnostiquée a un pronostic grave, avec un taux de mortalité estimé à 15-20% à 1 an et à plus de 50% à 4 ans [31–35]. Les patients atteints de la forme rare de myocardite à cellules géantes ont un taux de mortalité à 5 ans particulièrement élevé, supérieur à 80% [36]. Liebermann et al. distinguent les patients atteints de myocardite fulminante, c’est-à-dire rapidement progressive sur deux semaines, et d’insuffisance cardiaque rapide, mais paradoxalement de bon pronostic à long terme (93% de survie sans greffe à cinq ans), des patients atteints de myocardite aiguë lentement progressive, dont le pronostic à long terme est moins bon [31,37]. Le bon pronostic à long terme de la myocardite fulminante justifie une prise en charge agressive en soins intensifs, y compris l’utilisation de dispositifs d’assistance. Globalement, le taux de récupération spontanée d’une myocardite cliniquement symptomatique sous traitement médicamenteux de l’insuffisance cardiaque et au repos physique est estimé à plus de 50% [38,39].
Les données épidémiologiques et expérimentales démontrent un lien entre la myocardite et la cardiomyopathie dilatée (CMD). La détection de cellules inflammatoires spécifiques, telles que les cellules T ou les macrophages, ainsi que l’expression accrue de marqueurs inflammatoires et de molécules d’adhésion dans la FEM de certains patients atteints de DKM [40], entre autres, plaident en faveur de cette hypothèse. Des études prospectives à long terme chez des patients atteints de myocardite histologiquement confirmée estiment que la proportion de ceux qui développent une MDC peut atteindre 52%, selon les critères de diagnostic et la sélection des patients [38]. Enfin, la myocardite joue également un rôle dans la mort subite d’origine cardiaque. Les critères histologiques de myocardite sont remplis dans 8,6 à 12% des cœurs autopsiés de patients ayant subi une mort subite cardiaque [41,42]. Il convient de distinguer les réactions inflammatoires perimortem de la myocardite proprement dite.
Importance générale du diagnostic de laboratoire dans les cardiopathies inflammatoires
Le diagnostic de myocardite ou de péricardite est établi sur la base de l’examen clinique, de l’exclusion d’autres diagnostics différentiels généralement fréquents et de l’utilisation de techniques d’imagerie plus ou moins spécifiques. Parmi ces dernières, l’imagerie par résonance magnétique (IRM) cardiaque fournit actuellement les informations les plus complètes. L’étalon-or pour le diagnostic de la myocardite est toutefois l’EMB. Les analyses chimiques de laboratoire fournissent des informations importantes sur l’étiologie, le diagnostic différentiel et le pronostic. (Tab. 1). Il n’existe cependant pas de marqueurs diagnostiques spécifiques pour la myocardite ou la péricardite. Les analyses de laboratoire disponibles doivent être utilisées de manière ciblée dans le contexte clinique, en tenant compte de la probabilité pré-test, qui est augmentée par la clinique, les considérations épidémiologiques et l’exclusion des maladies cardiaques courantes.
Chez les patients atteints de péricardite, les paramètres inflammatoires tels que les leucocytes et la protéine C-réactive (CRP) sont généralement élevés. Ce n’est pas le cas pour la myocardite. Dans ce cas, des valeurs normales n’excluent en aucun cas une inflammation myopéricardique [43–45]. Les enzymes cardiaques dosables dans le sérum sont les troponines cardiaques et les créatinines kinases (CK). Ces derniers n’ont pas de place dans le diagnostic des cardiopathies inflammatoires en raison de leur faible sensibilité et spécificité [43,46,47]. En revanche, les troponines cardiaques sont très souvent (30 à 80%) élevées au départ, tant dans les myocardites que dans les péricardites. Chez les patients suspects de myocardite, des taux élevés de troponine augmentent la probabilité de pré-test pour une confirmation biopsique. D’autre part, la valeur prédictive négative de la troponine T cardiaque (cTnT), inférieure à 60%, n’est pas utile pour exclure une myocardite [43,46,48,49]. Il est intéressant de noter que les patients dont la myocardite a été confirmée par biopsie, mais dont la troponine est négative, présentent une durée de symptômes significativement plus longue jusqu’à la pose du diagnostic que les patients dont la troponine est élevée [46]. Cependant, les taux de troponine élevés au moment du diagnostic n’ont pas de valeur prédictive d’une évolution défavorable ou d’une récidive [9,50–52]. Bien qu’elles soient spécifiques à un organe, les troponines et les évolutions des troponines ne sont que modérément utiles pour établir un diagnostic différentiel avec une maladie cardiaque définie.
Péricardite : importance clinique de la chimie de laboratoire
Dans les pays industrialisés, la péricardite est idiopathique dans 85 à 90% des cas. Des séries de cas montrent que la recherche systématique d’une étiologie spécifique n’offre aucun avantage pronostique en cas de péricardite initialement jugée idiopathique [53–55]. Ainsi, les investigations étiologiques excessives n’ont pas beaucoup de sens chez les patients immunocompétents. Cela vaut tout particulièrement pour les “rhumatologues” ou les “spécialistes de la rhumatologie”. la recherche d’anticorps antinucléaires et de facteurs rhumatoïdes. De telles investigations ne sont indiquées qu’en présence d’autres signes cliniques ou anamnestiques de collagénose, de vascularite ou d’une autre maladie auto-immune systémique [53].
En revanche, en Afrique subsaharienne, et notamment en cas d’infection concomitante par le VIH, la tuberculose est responsable de 70 à 80% des cas de péricardite. Il convient d’en tenir compte chez les patients infectés par le VIH, ayant des antécédents de séjour correspondants ou immunodéprimés, en procédant à un examen approprié. Des hémocultures doivent être prélevées chez les patients présentant une péricardite ou un état septique [56]. Les indicateurs de risque d’une évolution grave et d’une étiologie non idiopathique sont une fièvre élevée, des symptômes prolongés subaigus, des épanchements péricardiques importants (>20 mm), une tamponnade péricardique et une absence de réponse aux anti-inflammatoires. Ces patients devraient faire l’objet d’une évaluation plus approfondie [9]. Une péricardiocentèse avec analyse histochimique et culturelle n’est recommandée que chez les patients présentant une tamponnade, un épanchement important et une constellation de risques de néoplasie ou de tuberculose lors d’investigations non concluantes à ce jour [57]. Le seul marqueur pronostique d’une péricardite récidivante est l’augmentation persistante de la CRP sous traitement anti-inflammatoire adéquat [45]. La question de savoir si un traitement anti-inflammatoire prolongé peut prévenir les récidives à long terme en cas de CRP élevée persistante n’a pas encore été étudiée.
Myocardite : importance clinique de la chimie de laboratoire
En cas de clinique appropriée, des taux élevés de troponine sont suggestifs d’une myocardite après avoir exclu d’autres étiologies (maladie coronarienne, tachyarythmie, situation de risque hypertensif, insuffisance cardiaque chronique) [50]. Ce n’est que récemment qu’il a été démontré que des valeurs élevées de cTnT sont non seulement associées à une plus grande probabilité de myocardite prouvée par biopsie, mais qu’elles sont aussi significativement plus élevées dans les myocardites aiguës que dans les formes d’évolution chronique [50]. Les paramètres chimiques de laboratoire plus récents, la copeptine et la “mid-regional pro-adrenomodullin”, également examinés dans cette étude, n’ont montré aucun avantage diagnostique ou pronostique. En revanche, des concentrations sanguines de Brain Natriuretic Peptide (BNP) nettement plus élevées que 4245 pg/ml ont été associées à une augmentation significative de la mortalité à un an [50].
Les protéines de surface cellulaire sFas et le ligand sFas ont été identifiés à la fin des années 1990 comme marqueurs d’apoptose dans l’insuffisance cardiaque et la myocardite. Leur concentration sérique est en corrélation avec le phénotype symptomatique ou le stade NYHA de la maladie [58–60]. Une étude japonaise a examiné la valeur diagnostique et pronostique de ces paramètres sériques en cas de myocardite. sFas et sFas-ligand étaient significativement plus élevés chez les patients atteints de myocardite par rapport aux volontaires sains ou aux patients ayant un statut post-infarctus du myocarde. Le niveau des concentrations sériques des deux biomarqueurs était prédictif de l’évolution clinique (“fatal” versus “recovery”) dans une étude rétrospective chez des patients atteints de myocardite fulminante [61]. Plusieurs petites études ont permis d’identifier l’interleukine-10 et l’interleukine-12 comme autres marqueurs sériques pronostiques [62,63]. Cependant, il n’existe pas d’études prospectives sur la valeur diagnostique des sFas, du ligand des sFas, de l’interleukine-10 et de l’interleukine-12 dans les cas de myocardite confirmée par l’EMB, ni d’analyse de l’utilité de ces marqueurs sériques en termes de coûts.
Les examens sérologiques systématiques et larges, notamment les sérologies virales, n’ont pas de place dans le diagnostic de la myocardite. Kandolf et al. ont montré, sur la base d’une étude prospective portant sur 124 patients suspects de myocardite, une sensibilité et une spécificité remarquablement faibles des sérologies virales par rapport à l’identification virale par biologie moléculaire dans la biopsie cardiaque. Le virus n’a été confirmé sérologiquement que chez 9% des patients dont la biopsie cardiaque a révélé la présence du virus [44]. Les exceptions sont les populations à risque présentant des signes anamnestiques ou cliniques d’infections virales ou bactériennes très spécifiques. Il s’agit notamment des infections par le VIH ou l’hépatite B/C[24–26]. Avec l’augmentation de l’incidence de la borréliose de Lyme, dont la prévalence de la cardite est de 0,3 à 4%, la sérologie Borrelia est utile dans les zones d’endémie [64]. En raison de l’augmentation des comportements migratoires, la maladie de Chagas, principalement endémique en Amérique du Sud et causée par le parasite Trypanosomi cruzii, gagne également en importance. Des études estiment la prévalence actuelle en Europe à 80 000-100 000 personnes, soit environ 4% des immigrés sud-américains [65,66]. La maladie de Chagas conduit à la MDC par le biais d’une inflammation myocardique persistante [67]. La maladie de Chagas doit être activement recherchée par frottis sanguin (microscopie) et sérologie chez les personnes présentant une insuffisance cardiaque et/ou des troubles du rythme récemment apparus et ayant des antécédents de migration ou de voyage correspondants. D’autant plus qu’un traitement précoce limite la progression des complications cardiaques [68].
Place de la biopsie endomyocardique dans la myocardite
L’analyse immunohistologique et moléculaire de l’EMB a des conséquences diagnostiques, pronostiques et thérapeutiques. Dans les recommandations 2007 de la Société européenne de cardiologie (ESC) actuellement en vigueur, l’indication d’une EMB est basée sur les caractéristiques du patient, la durée du traitement de l’insuffisance cardiaque, les complications et d’autres critères (tableau 2) [69]. Avec un taux de complications de 6% (>3% d’arythmies transitoires et de ponctions artérielles accidentelles), cet examen est considéré comme relativement sûr si l’interventionniste est expérimenté [70]. Bien que l’EMB soit l’étalon-or du diagnostic, sa sensibilité notamment n’est pas incontestée. La sensibilité limitée est due d’une part au schéma d’infiltration inflammatoire souvent focal et à l'”erreur d’échantillonnage” qui en découle. D’autre part, les données issues d’études expérimentales sur les animaux suggèrent que la composition des infiltrats inflammatoires peut changer rapidement au cours de l’évolution de la maladie. C’est aussi la raison pour laquelle, pour le diagnostic de la myocardite, les critères historiques de Dallas de 1998, définis uniquement par l’histologie, ont été remplacés par des critères de biologie moléculaire et d’immunohistochimie plus sensibles et plus spécifiques [71–75].
La détection biopsique d’une inflammation myocardique est considérée comme un facteur prédictif négatif de l’évolution ultérieure et de la survie sans greffe. Cela ne s’applique pas à la détection par biologie moléculaire d’un agent viral cardiotrope, qui réussit dans environ 40% des EMB [19,76]. Une détection immunohistologique de l’inflammation accompagnée d’une détection du virus dans l’EMB devrait être considérée à l’avenir comme la base d’un traitement antiviral potentiel. En l’absence de détection du virus, mais avec une inflammation confirmée, un essai de traitement immunosuppresseur est justifié. L’importance pronostique de la persistance du virus dans les CEM obtenus en série ne peut pas encore être évaluée de manière concluante à l’heure actuelle [77,78]. Outre la détection de l’inflammation par immunohistologie et la détection de l’agent pathogène par biologie moléculaire, l’EMB permet également d’identifier certains sous-groupes de myocardite avec des implications thérapeutiques potentiellement spécifiques (sarcoïdose, myocardite à cellules géantes, myocardite du syndrome d’hypersensibilité) [10].
Anticorps auto-immuns spécifiques du cœur dans la myocardite
Les anticorps auto-immuns spécifiques du cœur (AHA) peuvent être déterminés par immunofluorescence ou ELISA chez jusqu’à 60% des patients ayant un diagnostic clinique de myocardite et chez 35% des patients ayant une myocardite confirmée par biopsie, alors qu’ils ne sont pas détectables chez les sujets sains. En conséquence, une origine auto-immune est postulée pour un sous-groupe de myocardites avec une détection virale négative et une inflammation persistante dans l’EMB ainsi que la détection d’AHA dans le sérum [79–81]. Ainsi, une étude prospective récemment publiée par Caforio et al. portant sur 174 patients atteints d’une myocardite confirmée par biopsie a permis de détecter l’AHA chez 48% des sujets avec une détection biopsique négative du virus [39]. Il est intéressant de noter que les AHA peuvent également être détectés chez une partie des patients atteints de DKM et parfois dans le sérum de leurs parents asymptomatiques. Ces données renforcent d’une part le concept selon lequel la DKM est la conséquence tardive d’une myocardite, et d’autre part, elles plaident en faveur d’une genèse auto-immune potentiellement héréditaire de la DKM [82,83].
Concepts thérapeutiques
Le traitement de la péricardite idiopathique repose principalement sur les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et la colchicine [57]. Ce dernier réduit le risque de récidive et accélère la guérison clinique [84]. En raison de la probabilité accrue de récidive en cas d’élévation persistante de la CRP, une réduction de la dose du traitement anti-inflammatoire ne devrait être effectuée que sous contrôle de laboratoire [45].
Chez les patients présentant une forte suspicion de myocardite, une évaluation hospitalière est indispensable, car l’évolution à court terme n’est pas prévisible et des conséquences thérapeutiques importantes peuvent survenir à court terme lors de la mise au point diagnostique [85]. Les patients hémodynamiquement instables ont besoin d’une assistance circulatoire agressive précoce, car le pronostic à long terme est favorable après la survie de la phase fulminante [31]. Outre l’interdiction de faire du sport, tous les patients présentant une myocardite et une fonction limitée du ventricule gauche se qualifient pour un traitement médicamenteux de l’insuffisance cardiaque selon le schéma habituel [86]. Les AINS et la colchicine n’ont pas de place thérapeutique dans la myocardite [10]. Comme aucune étude multicentrique de grande envergure n’a encore évalué les traitements immunomodulateurs, immunosuppresseurs ou antiviraux dans des sous-groupes spécifiques de myocardite, les recommandations correspondantes reposent sur des études portant sur un petit nombre de patients et sur un consensus d’experts [10]. Le raisonnement est qu’un diagnostic différencié, structuré et rationnel permet de classer les myocardites en différents sous-groupes avec les options thérapeutiques correspondantes (Fig. 2).
Pour les patients atteints du VIH, de la maladie de Chagas, de la borréliose ou de la tuberculose, la priorité est donnée au traitement de ces maladies. En cas de détection d’une inflammation accompagnée d’une détection de virus à l’EMB, les possibilités de traitement antiviral dépendent du type de virus. En l’absence de preuve virale, la voie d’un traitement immunosuppresseur est en principe ouverte ; l’effet potentiellement favorable en cas de myocardite à virus négatif confirmée par biopsie a déjà pu être démontré, du moins en ce qui concerne les paramètres fonctionnels enregistrés par échocardiographie [87]. Pour l’avenir, nous espérons des études internationales, multicentriques, prospectives, randomisées et contrôlées avec un grand nombre de patients.
Bibliographie chez l’éditeur
CARDIOVASC 2015 ; 14(4) : 22-29
