Lors de la réunion annuelle de la Société Suisse de Cardiologie à Zurich, une session principale a été consacrée à l’insuffisance cardiaque aiguë. De nouvelles découvertes et études dans le domaine pharmacologique ont été présentées et des stratégies thérapeutiques ont été discutées. En cas de choc cardiogénique, la forme la plus grave d’insuffisance cardiaque aiguë, l’ECMO offre une “décision passerelle”. La manière exacte dont elle est réalisée et les résultats attendus ont également été abordés lors de l’événement.
“Dans le domaine de l’insuffisance cardiaque chronique, de grands progrès ont été réalisés ces dernières années. Ceux-ci sont également nécessaires de toute urgence pour l’insuffisance cardiaque aiguë, car la mortalité est inacceptablement élevée : après trois ans, environ la moitié des patients décèdent. C’est un taux plus élevé que pour de nombreux cancers”, a déclaré le professeur Christian Müller, cardiologue à l’Hôpital universitaire de Bâle, en guise d’introduction. “Pourquoi en est-il ainsi ? Nous sous-estimons souvent la gravité et l’urgence de l’insuffisance cardiaque aiguë. La mortalité élevée est au moins en partie liée au fait que nous sous-traitons les patients”.
L’espoir de l’urodilatine et de la sérelaxine – où en est leur développement ?
Les stratégies thérapeutiques actuellement étudiées suivent deux principes : Les objectifs sont le traitement le plus précoce possible et la vasodilatation. L’une des nouvelles substances étudiées s’appelle l’ularitide (urodilatine). Les effets pharmacologiques suivants ont été décrits :
- Effet hémodynamique (vasodilatation) sur les veines et les artères
- Bronchodilatation
- Effet neurohumoral : diminution des concentrations plasmatiques de rénine, d’aldostérone et d’angiotensine II. Le taux d’endothéline diminue également.
- Effet rénal : la diurèse et la natriurèse sont favorisées.
Une étude de phase IIb randomisée et contrôlée appelée SIRIUS II [1], dans laquelle 221 patients souffrant d’insuffisance cardiaque décompensée ont reçu soit un placebo, soit de l’urodilatine aux doses de 7,5, 15 ou 30 ng/kg/min en perfusion continue de 24 heures, en plus du traitement standard, a montré non seulement une réduction significative de la pression capillaire pulmonaire occlusive (PCWP) après six heures et une amélioration en termes de dyspnée, mais également une tendance encourageante en termes de mortalité. L’étude de phase III TRUE-AHF, dont les résultats sont attendus pour la fin de cette année, doit maintenant démontrer que l’urodilatine peut également avoir un effet positif à long terme sur la mortalité cardiovasculaire (critère d’évaluation primaire). En mai 2015, le recrutement de 2152 patients souffrant d’insuffisance cardiaque aiguë a été achevé. En raison du profil bénéfice/effet avantageux, la dose de 15 ng/kg/min (perfusion sur 48 heures) est utilisée dans TRUE-AHF.
La sérelaxine est une forme recombinante de la relaxine 2 humaine, qui induit des processus rénaux et hémodynamiques chez la femme enceinte, l’aidant ainsi à faire face à des exigences physiques accrues. L’augmentation du débit cardiaque, la réduction de la résistance vasculaire systémique, l’amélioration du flux plasmatique rénal et l’augmentation du taux de filtration glomérulaire peuvent également être utilisées dans le cas d’une insuffisance cardiaque aiguë. Dans RELAX-AHF [2], il a été démontré que l’administration intraveineuse de 30 μg/kg/d de sérelaxine, au plus tard 16 heures après l’admission puis pendant 48 heures, était significativement supérieure au placebo en termes d’amélioration de la dyspnée (mais uniquement sur l’échelle visuelle analogique et non sur l’échelle de Likert de la dyspnée) chez 1161 patients souffrant d’insuffisance cardiaque aiguë. Un bénéfice de mortalité à long terme a également été observé, ce qui donne de l’espoir pour les études futures : le risque de décès à 180 jours était inférieur de près de 40% dans le groupe serelaxine par rapport au groupe témoin (HR 0,63 ; IC à 95% 0,42-0,93 ; p=0,019). De plus, les patients ont subi moins de dommages aux organes terminaux [3]. L’étude RELAX-AHF II est actuellement en cours.
Utilisation efficace des substances disponibles
Outre le développement de nouveaux médicaments, il existe également des approches innovantes pour l’utilisation des substances actives déjà disponibles. Une hypothèse possible est que la vasodilatation précoce, continue et à haute dose améliore le résultat. L’étude GALACTIC de l’Hôpital universitaire de Bâle teste actuellement une telle stratégie thérapeutique. Il s’agit de déterminer la sécurité et l’efficacité d’une réduction précoce et ciblée de la précharge et de la postcharge avec une pression artérielle systolique cible de 90-110 mmHg. Ceci est obtenu au moyen d’une vasodilatation agressive et maximale (nitrates sublinguaux/transdermiques, titration rapide des IEC). Les participants sont des patients souffrant d’insuffisance cardiaque aiguë qui ne sont pas traités en unité de soins intensifs. Dans le deuxième bras, le traitement est effectué conformément aux directives de l’ESC. Des patients sont actuellement recrutés [4].
Oxygénation extracorporelle par membrane (ECMO)
PD Dr. med. Markus Wilhelm, Clinique de chirurgie cardiovasculaire, Hôpital universitaire de Zurich, a parlé de l’oxygénation extracorporelle par membrane (ECMO). Celle-ci est indiquée en cas de choc cardiogénique, d’insuffisance cardiaque après une opération cardiaque antérieure (défaillance post-cardiotomie) et d’insuffisance respiratoire. En tant que “bridge-to-decision”, l’ECMO permet d’améliorer la circulation et de récupérer ou de soulager les organes à court terme en cas de choc cardiogénique. En outre, elle permet une évaluation neurologique. Finalement, il faut choisir entre plusieurs possibilités : Dans le meilleur des cas, la machine peut-elle être déposée ? Ou bien faut-il un système d’assistance cardiaque (VAD) ou un une transplantation cardiaque ? Dans le pire des cas, il faut laisser le patient mourir.
En cas de défaillance respiratoire, on utilise l’ECMO veino-veineuse, en cas de défaillance circulatoire, l’ECMO veino-artérielle. Dans ce dernier cas, le sang appauvri en oxygène est pompé vers l’oxygénateur via une grosse canule placée dans la veine fémorale droite. De là, le sang oxygéné retourne directement dans la grande circulation, sans passer par le cœur, via une grande canule située dans l’artère fémorale gauche. Les complications possibles sont les hémorragies, qu’elles soient au point d’entrée ou internes (cérébrales), les infections et les syndromes d’hypo/hyperfusion. Pour éviter l’hypoperfusion et le syndrome du compartiment lors de l’ECMO veino-artérielle, les canules veineuses et artérielles ne sont pas insérées du même côté.
Survie avec ECMO en cas de choc cardiogénique
Le Dr Wilhelm a présenté trois études – dont deux datent de 2015 – consacrées aux résultats de l’ECMO chez les patients en choc cardiogénique (tableau 1).
“Globalement, il apparaît que moins de la moitié des patients soumis à une ECMO survivent et peuvent sortir de l’hôpital. Cela correspond à notre propre expérience à l’hôpital universitaire de Zurich : sur 57 patients de l’USZ, 27, soit 47,4%, étaient encore en vie après 30 jours. Un sevrage avait été possible pour 16 d’entre eux, 11 avaient eu besoin d’un VAD”, a expliqué le Dr Wilhelm. Les caractéristiques des patients qui ont survécu montrent qu’ils avaient tendance à être plus jeunes et à avoir un taux de lactate significativement plus bas au moment de la ligne de base. Après un an, 36,8% étaient en vie, après deux ans 32,2% et après cinq ans 29,8% (un plateau s’est donc formé). “Le fait que le choc cardiogénique ne consiste pas seulement en un débit profond, mais représente souvent aussi un état inflammatoire, contribue de manière décisive aux taux de survie”, a conclu l’orateur.
Source : Congrès de la SSC, 10-12 juin 2015, Zurich
Littérature :
- Mitrovic V, et al : Eur Heart J 2006 Dec ; 27(23) : 2823-2832.
- Teerlink JR, et al : Lancet 2013 Jan 5 ; 381(9860) : 29-39.
- Metra M, et al : J Am Coll Cardiol 2013 Jan 15 ; 61(2) : 196-206.
- Réduction de la charge postérieure dirigée par l’objectif dans l’étude sur la décompensation cardiaque congestive aiguë (GALACTIC). ClinicalTrials.gov Identifier : NCT00512759.
- Combes A, et al : Crit Care Med 2008 mai ; 36(5) : 1404-1411.
- Schmidt M, et al. : Eur Heart J 2015 Jun 1. DOI : http://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ehv194 [Epub ahead of print].
- Xie A, et al : J Cardiothorac Vasc Anesth 2015 Jun ; 29(3) : 637-645.
CARDIOVASC 2015 ; 14(4) : 32-33
