Guidelines, télésurveillance et leçons tirées des études négatives

Lors de la réunion des trois pays à Berne sur l’insuffisance cardiaque, des experts ont parlé de la mise en pratique des directives et ont abordé plus en détail les possibilités de télésurveillance. En outre, les avantages cliniques concrets du diagnostic par biomarqueurs ont fait l’objet de discussions. L’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée représente un défi particulier, mais il vaut la peine de réexaminer attentivement les études (plutôt décevantes jusqu’à présent).

(ag) Le professeur Frank Ruschitzka, de l’hôpital universitaire de Zurich, a parlé de la mise en œuvre des directives de l’ESC dans la pratique ambulatoire : que serait-il souhaitable et où en sommes-nous ? La publication de l’étude PARADIGM-HF suscite l’espoir d’une nouvelle ère dans le traitement de l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection réduite (HFREF). Si l’on regarde en arrière, comme le fait un article du New England Journal of Medicine [1], on constate que la recherche a été globalement très productive au cours des trois dernières décennies et que des progrès constants ont été réalisés : Alors qu’au début de la période considérée (1986-2014), seuls la digoxine et les diurétiques étaient disponibles en première ligne (sans bénéfice en termes de mortalité), il existe aujourd’hui de fortes preuves de réduction de la mortalité pour les IEC, les bêtabloquants, les dispositifs cardiaques, les antagonistes de l’aldostérone et, plus récemment, pour ce que l’on appelle les IEC. ARNI (inhibiteurs des récepteurs de l’angiotensine et de la néprilysine). “Nous pouvons donc être fiers de ce que nous avons déjà accompli et nous pouvons espérer que l’évolution se poursuivra ainsi”, a déclaré le conférencier. “Mais il faut toujours un certain temps pour que l’état actuel de la recherche ou les guidelines soient complètement intégrés dans la pratique : On estime qu’il y a environ 15 ans de retard – ce n’est qu’alors que les innovations sont profondément enracinées dans la pratique clinique quotidienne. Cet état de fait est indépendant de l’attention portée à chaque guide : Les lignes directrices sur l’insuffisance cardiaque sont de loin les plus lues et les plus cliquées sur le site de l’ESC”.

Meilleur que prévu ?

Cependant, si l’on examine les données des registres, on constate que la mise en œuvre progresse et qu’elle fonctionne mieux en Europe que ce que l’on pourrait croire : Un registre à long terme de 12 440 patients de 21 pays de l’ESC a été publié par Maggioni et al. [2]. Les auteurs concluent que le traitement de l’insuffisance cardiaque chronique, en particulier, est majoritairement conforme aux recommandations (si l’on tient compte des raisons de la non-adhésion) :

3,2% des patients présentant une fraction d’éjection réduite ne reçoivent pas d’inhibiteurs de l’ECA ou de bloqueurs des récepteurs de l’angiotensine alors qu’ils seraient indiqués.
2,3% ne reçoivent pas de bêta-bloquants alors qu’ils sont indiqués.
5,4% ne reçoivent pas d’antagonistes de l’aldostérone alors qu’ils seraient indiqués.

Environ un tiers des patients reçoivent les médicaments à la dose cible, tandis que pour les deux tiers restants, il existe des raisons documentées pour lesquelles ce n’est pas le cas (la raison la plus souvent invoquée est la titration en cours).

“En ce qui concerne les dispositifs, on constate en revanche, selon le document, une sous-représentation pertinente : près de la moitié des patients qui devraient recevoir un dispositif (“implantable cardioverter-defibrillator” ICD, “cardiac resynchronization therapy” CRT) ne le reçoivent pas. Les principales raisons sont l’incertitude du médecin quant à l’indication, le refus du patient ou encore la logistique/les coûts”, a expliqué le professeur Ruschitzka. “Aux Etats-Unis, un patient pourrait intenter une action en justice pour une telle circonstance. Il ne faut justement pas oublier que non seulement les médicaments, mais aussi les dispositifs d’implantation ont une évidence IA. Fonarow et al. [3] concluent que la mise en œuvre correcte des connaissances fondées sur l’évidence dans la pratique pourrait éviter près de 68 000 décès par an (dont 20 000 par l’utilisation indiquée de dispositifs). Mais bien sûr, les coûts jouent un rôle tout à fait décisif : si nous devions fournir à tous les patients des dispositifs présentant une telle indication, nos caisses seraient bientôt en faillite”.

Suivi à long terme dans la pratique

Les points clés d’une mise en œuvre encore meilleure sont des approches multidisciplinaires fonctionnelles (implication du personnel soignant) et des programmes de formation spécifiques pour l’insuffisance cardiaque, qui pourraient compenser le manque de spécialistes dans ce domaine. Stefan Störk, Würzburg, a souligné l’importance de la formation continue des infirmières spécialisées dans l’insuffisance cardiaque. Ce profil professionnel est très hétérogène, en fonction de l’éventail des services demandés dans chaque setting. L’éducation et le conseil au patient sont des éléments essentiels. Selon le conférencier, le caractère syndromique de l’insuffisance cardiaque nécessite un personnel soignant “formé à la multimorbidité”. Une stratégie de soins structurée pour l’insuffisance cardiaque est une condition préalable au succès d’un traitement multidimensionnel à long terme : le programme de traitement HeartNetCare-HF™ Würzburg comprend par exemple le monitoring téléphonique basé sur les infirmières, l’éducation téléphonique des patients et un concept de documentation standardisé.

Mais quelles sont les preuves concrètes de la télésurveillance chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque ? Friedrich Köhler, Berlin : “La télésurveillance ne fonctionne que dans le cadre de ce que l’on appelle la prise en charge du patient à distance (RPM) – composée d’un traitement conforme aux directives, d’une formation/autonomisation et justement de la télésurveillance (invasive avec des implants ou non invasive). Il a fallu un certain temps pour que des essais contrôlés randomisés soient enfin réalisés sur la procédure”. Voici quelques exemples importants :

IN-TIME [4] : Est l’étude la plus récente. Elle a également démontré pour la première fois une réduction de la mortalité grâce à la télésurveillance.
CHAMPION [5] : A montré une réduction de 30 % du taux d’hospitalisation dans le groupe de surveillance.
TIM-HF [6] : Aucun effet n’a été observé sur le critère d’évaluation primaire (mortalité totale) malgré un effort important (comparaison entre le groupe de télésurveillance et le groupe de soins standard). Une amélioration de la qualité de vie a toutefois été constatée.

C’est surtout le sous-groupe de patients ayant été hospitalisés en raison d’une insuffisance cardiaque qui semble bénéficier de la télémédecine (comme l’a montré, entre autres, une analyse de sous-groupe pré-spécifiée de TIM-HF [7]).

“Les études, bien que prometteuses, ne sont donc pas encore suffisantes pour être incluses dans les lignes directrices. Nous entreprenons donc actuellement d’autres études (par exemple TIM-HF II). À l’heure actuelle, il est clair que les patients souffrant d’insuffisance cardiaque chronique systolique (NYHA II et III) bénéficient d’une télésurveillance jusqu’à douze mois après l’hospitalisation. Cela devrait être suivi d’un self-empowerment tout au long de la vie”, explique-t-il.

Place des biomarqueurs

Le BNP et le NT-proBNP sont les meilleurs biomarqueurs pour le diagnostic de l’insuffisance cardiaque, selon de nombreuses études menées dans différents contextes. Selon le professeur Hans-Peter Brunner-La Rocca, de Maastricht, l’effet réel d’un test BNP sur le résultat clinique (c’est-à-dire le bénéfice concret) a toutefois été plutôt rarement étudié de manière prospective et reste largement incertain : une méta-analyse [8] a comparé les soins de routine en cas de dyspnée aiguë et le test BNP diagnostique. Elle conclut que le test (effectué aux urgences) a permis de réduire légèrement la durée d’hospitalisation de 1,22 jour et de diminuer le taux d’admission de 18% (non significatif). La mortalité n’a pas été affectée par le test.

Les ARN dits “longs non-codants” (LIPCAR) constituent un nouvel exemple intéressant de biomarqueur cardiaque : Les LIPCAR permettent d’identifier les patients présentant un remodelage cardiaque et sont associés aux futurs décès cardiovasculaires en cas d’insuffisance cardiaque, indépendamment des autres marqueurs de risque [9].

Leçons tirées des études négatives

“Au cours des dix dernières années, nous nous sommes surtout occupés de la HFREF, où nous avons mené des études avec des résultats positifs et où nous nous sommes félicités”, a déclaré le PD Dr Dirk Westermann, Hambourg. “Mais qu’avons-nous appris dans le même temps pour les patients atteints d’HFPEF (avec fraction d’éjection préservée) ? Il semble que presque rien. Jusqu’à présent, aucun traitement n’a pu montrer une réduction convaincante de la mortalité ou de la morbidité (ce qui se reflète également dans les guidelines). Il est toutefois crucial d’examiner de très près les études menées dans ce domaine (comme PEP-CHF, Charm-Preserved, I-Preserve, TOPCAT) et de ne pas se laisser décourager par les résultats négatifs ou neutres”.
PEP-CHF [10] a montré un alignement complet des courbes (placebo et périndopril) sur le critère d’évaluation primaire composite (mortalité totale et hospitalisation) à long terme, il s’agit donc d’une étude neutre. L’étude avait une puissance statistique trop faible pour son critère d’évaluation primaire, de nombreux patients ont abandonné le traitement par verum et placebo au bout d’un an pour passer aux IEC. Cela a pu influencer les résultats.

En revanche, Charm-Preserved [11] a manqué de peu la significativité du critère d’évaluation primaire (décès ou hospitalisation d’origine cardiovasculaire) (comparé au candésartan et au placebo) : p=0,051. En y regardant de plus près, ce résultat est uniquement dû aux taux d’hospitalisation significativement plus faibles (p=0,047).

I-Preserve [12] n’a de nouveau montré aucune différence entre l’irbésartan et le placebo (le critère d’évaluation principal était composé de la mortalité totale et de l’hospitalisation).

TOPCAT [13] a également échoué au critère principal de décès cardiovasculaire, d’arrêt cardiaque ou d’hospitalisation (spironolactone vs placebo), mais, comme Charm-Preserved, a présenté un taux d’hospitalisation significativement plus faible (p=0,04). Les résultats semblent en outre dépendre de l’origine des patients (l’outcome non préspécifié pour le collectif américain a montré une amélioration significative de l’hospitalisation et de la mortalité).

HFPEF – un cas difficile

“La question est de savoir pourquoi nous minimisons les résultats obtenus jusqu’à présent. Dans d’autres domaines, une réduction significative du taux d’hospitalisation serait suffisante pour être incluse dans les lignes directrices. Le problème me semble être que nous ne savons pas vraiment ce que nous voulons obtenir avec la thérapie dans le cas de l’HFPEF”, a déclaré l’orateur. “Quels patients voulons-nous réellement traiter ? HFPEF avec ou sans dysfonctionnement diastolique ? Par exemple, un nombre très différent de patients présentant une dysfonction diastolique a participé à Charm-Preserved et I-Preserved (67 vs 53%). Et le cut-off BNP seul est-il suffisant ? Il est également légitime de se demander si la co-médication peut poser problème. Enfin, il faut espérer qu’il y aura à l’avenir des approches plus spécifiques (sous le terme de “médecine personnalisée”) qui seront plus ciblées”.

En l’état actuel des choses, il est pour le moins douteux que les ARNIs acclamées dans HFREF puissent également conduire à un succès retentissant dans HFPEF. Cela reste à voir (jusqu’à présent, il existe à ce sujet l’étude PARAMOUNT).

Selon le PD Dr Micha Maeder, St Gallen, les futures cibles thérapeutiques possibles sont le dysfonctionnement diastolique/la fibrose myocardique, l’hypertension pulmonaire, la fréquence cardiaque/l’incompétence chronotrope et l’anémie/la carence en fer. Le tableau 1 donne un aperçu de l’état des études.