Le Dr Rüdiger Müller, médecin-chef du service de rhumatologie de l’hôpital cantonal de Saint-Gall, a donné à DERMATOLOGIE PRAXIS des informations sur les développements dans le domaine de l’arthrite psoriasique. Il a été question des possibilités de dépistage précoce, mais aussi des nouvelles molécules actuellement en cours de développement et sur le point d’être autorisées. Qu’offrent les différentes thérapies et où l’expert voit-il encore des améliorations à apporter ?
Dr Müller, l’arthrite psoriasique a une apparence très hétérogène. Quels sont les symptômes ou comment les reconnaître le plus tôt possible et les différencier des autres ?
Dr. Müller :
Pour le rhumatologue, l’arthrite psoriasique est avant tout une arthrite. Sur le plan diagnostique, la présence d’un psoriasis permet de la distinguer des autres formes. Il ne doit pas nécessairement se manifester en même temps que les douleurs articulaires : Une documentation claire d’un tel psoriasis dans le passé me suffit en principe pour établir le diagnostic.
Lorsque seules des douleurs articulaires sans manifestations cutanées se manifestent, j’adopte personnellement une approche hiérarchique : J’essaie d’abord de diagnostiquer la maladie la plus fréquente, à savoir la polyarthrite rhumatoïde. C’est également là que la thérapie offre le plus de liberté. Si une telle approche n’est pas possible, je teste le diagnostic de spondyloarthrite périphérique, qui englobe plusieurs pathologies, dont parfois l’arthrite psoriasique. Si un autre signe d’arthrite psoriasique vient s’y ajouter, j’appelle alors la maladie ainsi. Mais en principe, cela ne fait aucune différence si je parle de spondyloarthrite ou d’arthrite psoriasique, car les stratégies de traitement sont presque identiques.
Mais le fait que l’arthralgie passe souvent inaperçue auprès des médecins de premier recours et des dermatologues constitue un problème important. On sous-estime toujours le large éventail de manifestations. On a tendance à oublier, par exemple, que l’arthrite psoriasique peut s’accompagner d’enthésites ou de dactylites, mais aussi d’une atteinte de la colonne vertébrale et de douleurs dorsales inflammatoires. Il est urgent de continuer à accroître la sensibilisation. Les médecins généralistes peuvent également faire beaucoup de choses que nous, rhumatologues, faisons en matière de diagnostic de l’arthrite psoriasique, même si ce n’est pas au dernier degré de différenciation. Pour cela, il serait souhaitable d’améliorer la collaboration avec les médecins de premier recours, afin que les patients soient éventuellement traités plus rapidement et plus efficacement. Comme toutes les arthites, l’arthrite psoriasique est malheureusement sous-diagnostiquée et sous-traitée.
Les connaissances sur les mécanismes pathologiques de l’arthrite psoriasique ne cessent de s’améliorer, ce qui modifie lentement le paysage thérapeutique. Quelles approches dans le domaine des produits biologiques (par ex. inhibiteurs du TNF-α, de l’interleukine) et des “petites molécules” (par ex. inhibiteurs de la PDE4) sont actuellement à l’étude ou déjà appliquées ?
Dans l’ensemble, il faut malheureusement dire que rien ou presque n’a été fait ces dernières années dans notre pays en matière de traitement de cette affection. Nous avons les antagonistes du TNF-α et avant cela le méthotrexate, le léflunomide et la sulfasalazine. De nouveaux antagonistes du TNF-α ont certes été ajoutés à plusieurs reprises, mais rien n’a fondamentalement changé puisqu’il ne s’agissait que d’extensions d’un mécanisme particulier.
Entre-temps, il y a des développements prometteurs et nous regardons donc avec espoir les nouvelles substances qui, nous l’espérons, seront bientôt disponibles en Suisse. L’ustékinumab et l’aprémilast, par exemple, sont en cours d’approbation. L’ustékinumab, un inhibiteur de l’interleukine, est certes autorisé aux États-Unis pour le traitement de l’arthrite psoriasique, mais pas encore en Suisse. Nous verrons alors où cette substance trouvera sa place dans la thérapie en dehors des essais cliniques.
Examinons de plus près la deuxième substance mentionnée, dont l’autorisation de mise sur le marché est également imminente en dehors des États-Unis : L’aprémilast, une substance active appartenant au groupe des inhibiteurs de la PDE4. Quels ont été les résultats des études de phase III du programme PALACE et où voyez-vous le potentiel de ce médicament ?
Personnellement, j’attends cet agent avec impatience. Deux de mes patients ont participé à l’étude PALACE. Dans l’étude PALACE 1 [1], jusqu’à 40% des patients sous aprémilast ont atteint le critère d’évaluation primaire d’un ACR20, contre 19% sous placebo. C’est un résultat statistiquement significatif. Des données récentes à long terme de PALACE 1 [2] indiquent que des taux de réponse de plus de 50% sont possibles avec l’aprémilast. Je pense que la substance active aura donc un grand succès dans notre pays, ne serait-ce que parce qu’il s’agit d’une pilule. Cela permet de mieux communiquer le traitement aux patients, car la plupart d’entre eux renoncent à une injection, je suppose, s’il existe également une pilule pour leur maladie.
Y a-t-il des effets secondaires particulièrement importants ?
Non, rien qui me rende nerveux. Des symptômes gastro-intestinaux peuvent apparaître et il y a une légère augmentation de la tendance aux infections. Dans l’ensemble, le profil des effets secondaires est bon et aucun signal d’alarme n’a été détecté.
Quels avantages promettent les nouvelles thérapies par rapport aux précédentes ?
La promesse des “petites molécules” repose sur le fait qu’elles interviennent à des points très différents du processus inflammatoire. Mais pour moi, ce qui est plus important, c’est le résultat clinique final de la thérapie.
L’objectif de tout traitement médicamenteux est de contrôler l’activité inflammatoire aux stades les plus précoces possibles. Mais comment définir la faible activité de la maladie ?
C’est effectivement très difficile dans le cas de l’arthrite psoriasique. Cette affection comprend en effet différentes pathologies : Tendinite, arthrite, dactylite, inflammation de la colonne vertébrale, inflammation du lit de l’ongle et psoriasis. En conséquence, vous disposez de différents indices de maladie tels que PASI, NAPSI, DAS28, etc. Le problème est qu’il est impossible de s’en tenir à un seul facteur sans négliger les autres symptômes et problèmes. C’est pourquoi je plaiderais pour l’ajout d’un score supérieur tel que le HAQ (Health Assessment Questionnaire), qui ne se concentre pas sur les manifestations individuelles, mais qui demande simplement au patient, en fin de compte, dans quelle mesure il fonctionne bien dans sa vie quotidienne. En clinique, l’approche holistique avec différents scores n’est bien sûr pas toujours applicable avec la même facilité, mais il faut essayer d’inclure dans tous les cas des paramètres centrés sur le patient, comme la fonctionnalité et la qualité de vie, dans le concept thérapeutique. Bien entendu, l’inventaire à plusieurs scores finit par devenir tellement complexe qu’il est difficile de le communiquer de manière concise au patient.
D’après votre expérience, les patients atteints de PsA évaluent-ils les résultats d’un traitement de la même manière que les médecins ou y a-t-il de grandes différences ?
Vous soulevez un point important. Je pense que les évaluations des médecins et des patients sont toujours différentes et que l’on oublie souvent que les patients en savent nettement plus que nous sur leur maladie. Dans tous les cas, il est essentiel que le médecin traitant soit conscient de cet état de fait et qu’il observe de manière ciblée le point de vue du patient et le sien propre et qu’il le pondère de manière appropriée.
Entretien : Andreas Grossmann
Littérature :
- Kavanaugh A, et al : Traitement de l’arthrite psoriasique dans un essai de phase 3 randomisé et contrôlé par placebo avec l’apremilast, un inhibiteur oral de la phosphodiestérase 4. Ann Rheum Dis 2014 Jun ; 73(6) : 1020-1026.
- Kavanaugh A, et al : Long-term (52-week) results of a phase 3, randomized, controlled trial of apremilast, an oral phosphodiesterase inhibitor 4, in patients with psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis 2013 ; 72(Suppl3) : 163.
DERMATOLOGIE PRATIQUE 2014 ; 24(6) : 32-33
