Un travail prématuré est un signe de menace d’accouchement prématuré. Pour éviter un accouchement prématuré, différentes mesures sont possibles, notamment la tocolyse. Dans la pratique, il est utile d’identifier le plus tôt possible les facteurs de risque d’accouchement prématuré et de les contrer si possible. Cela inclut le traitement des maladies infectieuses et le bon contrôle des maladies de la femme enceinte (hypertension, diabète, etc.).
L’évaluation clinique du travail prématuré reste difficile. Nous nous basons sur les critères suivants – tout en sachant que la sensibilité et la spécificité ne sont pas démontrées :
- Travail régulier,
- Contractions douloureuses,
- ≥ quatre contractions toutes les 20 minutes.
La preuve évidente d’une activité de travail est la progression de l’accouchement. En effet, si vous attendez l’ouverture du col de l’utérus, vous risquez de rater le début de la thérapie d’inhibition des contractions. Une menace d’accouchement prématuré entre la 20e et la fin de la 36e semaine de grossesse est définie comme suit :
- ≥Quatre contractions par 20 minutes et longueur cervicale échographique <20 mm.
- ≥Quatre contractions par 20 minutes et longueur cervicale échographique comprise entre 20 et 29 mm, mais avec un test de fibronectine positif.
Prévention primaire
Il est important d’identifier le plus tôt possible un risque accru d’accouchement prématuré. Le risque de travail prématuré est influencé par plusieurs facteurs (tableau 1). L’un d’entre eux est l’intervalle entre une naissance et la conception suivante : il doit être d’au moins 18 mois, moins de six mois étant défavorable. L’âge maternel idéal se situe entre 20 et 35 ans. En cas d’utilisation de la technologie de reproduction artificielle (TRA), il convient d’éviter autant que possible les naissances multiples. Les autres mesures préventives sont un IMC normal, l’arrêt du tabac, le “traitement” de la pauvreté (alimentation, hygiène, etc.), le traitement des maladies sexuellement transmissibles avant la grossesse et l’arrêt de la consommation de drogues illégales comme la cocaïne.
La supplémentation en acide docosahexaénoïque (DHA) à raison de 800 mg/j a permis de réduire la prématurité chez les femmes non à risque dans plusieurs études randomisées. L’administration de magnésium per os a également montré des effets bénéfiques indirects. En ce qui concerne les probiotiques, les données sont encore insuffisantes. L’application vaginale de progestérone semble réduire la morbidité et la mortalité des enfants. Actuellement, la progestérone est utilisée dans deux indications de grossesse unique : le statut après un accouchement prématuré et le raccourcissement du col (mesuré par échographie) dans la grossesse actuelle.
Prévention secondaire
En prévention secondaire, il est recommandé d’arrêter de fumer. En outre, la femme enceinte ne doit pas effectuer de travail physiquement pénible (travail de nuit). Un certain repos physique est utile, mais on connaît aussi les inconvénients d’un alitement strict, tels que les thromboses, la déminéralisation, le déconditionnement cardiovasculaire, la constipation, les brûlures d’estomac et la détérioration de la tolérance au glucose. Les visites à domicile par une sage-femme apportent avant tout un soutien émotionnel. Les examens vaginaux hebdomadaires n’ont pas montré d’effet réducteur sur les naissances prématurées. Les infections des organes urogénitaux doivent être traitées par des antibiotiques ou des médicaments. fongicides. Le traitement des infections urinaires, de la bactériurie asymptomatique (>100’000 germes/ml), de la vaginose bactérienne, de la colpite à Candida et de la colonisation à streptocoques B entraîne une diminution de la prématurité ; pour les uréaplasmes, les données sont controversées.
La mesure échographique du col de l’utérus (fig. 1) et les possibilités d’intervention correspondantes prennent de plus en plus d’importance : Traitement à la progestérone et mise en place d’un pessaire de grossesse (Fig. 2). L’utilisation d’un pessaire est simple et a un effet bénéfique sur les grossesses uniques. Il est probable que le pessaire agisse en orientant le col de manière sacrée et en empêchant la formation d’un œdème qui provoque le funneling (raccourcissement en V du col). L’œdème constitue également une barrière contre les infections. Les contractions sont toutefois un critère d’exclusion pour l’application d’un corps étranger : il faut donc freiner les contractions avant d’insérer un pessaire.
Mesures à prendre en cas de menace d’accouchement prématuré
- En cas de menace d’accouchement prématuré (travail prématuré ou rupture des membranes), il convient de répondre aux trois questions suivantes :
- Y a-t-il une indication de protocolyse aiguë (jusqu’à 33 semaines de grossesse + 6/7 jours ) ?
- Y a-t-il une indication à l’administration de corticostéroïdes pour la maturation pulmonaire fœtale (jusqu’à 33 semaines de grossesse + 6/7 jours ) ?
- La femme enceinte doit-elle être transférée dans un centre périnatal ?
Le tableau 2 donne un aperçu des examens utiles en cas de travail prématuré. Les interventions possibles sont l’administration d’aspirine à faible dose en cas de risque correspondant (par exemple, statut après pré-éclampsie), d’acide docosahexaénoïque et/ou de progestérone vaginale en cas de statut après accouchement prématuré ou de col raccourci dans la grossesse actuelle. En cas de col raccourci, la mise en place d’un pessaire de cerclage ou d’un cerclage doit également être évaluée, le cas échéant.
Différentes classes de médicaments sont utilisées pour inhiber le travail : Les agonistes des récepteurs bêta-adrénergiques, les antagonistes de l’oxytoxcine, les inhibiteurs calciques, les donneurs d’oxyde nitrique, les inhibiteurs de la prostaglandine synthétase, le sulfate de magnésium, et les produits à base de plantes comme le Bryophyllum pinnatum. Comme un inhibiteur calcique tel que la nifédipine peut être administré per os, cet inhibiteur de contractions est également utilisé dans la pratique. Il n’existe pas encore de preuves claires en faveur de la protocolyse à long terme, mais dans la pratique, il existe des situations individuelles dans lesquelles les avantages de la protocolyse à long terme peuvent l’emporter sur les inconvénients.
Dr Franziska Krähenmann, FMH, IBCLC
Dr. med. Marcella Siegrist-Läuchli, FMH
Littérature complémentaire
- “Tokolyse en cas de travail prématuré”, lettre d’experts 41 de la Société suisse de gynécologie et d’obstétrique, 2013.
http://sggg.ch/files/fckupload/file/2_Fachpersonen/Expertenbriefe/deutsch/41_Expertenbrief_2013.pdf.
CONCLUSION POUR LA PRATIQUE
- On parle de travail prématuré en cas de contractions régulières, de contractions douloureuses et de ≥quatre contractions par 20 minutes.
- En cas de menace d’accouchement prématuré, il convient de déterminer s’il existe des indications pour une tocolyse ou un accouchement par voie basse. la présence d’une maturation pulmonaire fœtale et si la femme enceinte doit être transférée dans un centre périnatal.
- Dans la pratique, il est important d’identifier et de traiter les facteurs de risque de prématurité le plus tôt possible.
A RETENIR
- Les contractions précoces se manifestent par un travail régulier, des contractions douloureuses et ≥ quatre cycles de contractions en 20 minutes.
- En cas de menace d’accouchement prématuré il convient d’établir si les indications pour une tocolyse, en l’occurrence une maturité pulmonaire fœtale, sont réunies et si la femme enceinte doit être transportée dans une unité de périnatologie.
- Dans la pratique, il est important d’identifier le plus tôt possible les facteurs de risque d’accouchement prématuré et de les traiter.
PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2014 ; 9(11) : 16-18
