Récemment, j’ai discuté (en tant que “doc” plus âgé) avec l’un de mes patients de 87 ans, anticoagulé avec du marcoumar, souffrant de fibrillation auriculaire, d’un statut après un infarctus de la paroi antérieure avec akinésie, d’un statut après une grave hémorragie de l’ulcère gastrique il y a des années, d’une opération de BII, etc. au sujet des AVK et des anticoagulants oraux directs (qui ne sont plus tout à fait nouveaux).
Nous avons pris la peine de passer en revue ensemble tous les “pour” et “contre” (le patient s’est renseigné en détail sur Internet), et en particulier d’analyser de manière critique les TTR (temps dans la plage de l’INR 2-3) des 17 dernières années passées ensemble ( !). Il s’est situé de manière extrêmement exemplaire à 90% et nous avons décidé ensemble de rester pour l’instant avec les VKA.
Les DOAK ont entre-temps élaboré une base de données très solide et intéressante et il vaut la peine de la connaître afin que nous, les médecins âgés et expérimentés en matière d’AVK, puissions justement effectuer une “prise de décision” optimale, conformément à la devise : “No decision about my patient without my patient”. Les patients bien équilibrés, comme celui que nous avons décrit ci-dessus, peuvent sans doute être laissés sous AVK. Les nouveaux patients devraient toutefois être impliqués dans le processus de décision ACOD vs AVK.
Nous disposons de quatre substances intéressantes, l’apixaban, le dabigatran, le rivaroxaban et bientôt l’edoxaban, après un programme d’études extensif et cinq ans et plus d’expérience sur le terrain. N’oublions pas que l’anticoagulation est l’une des interventions les plus bénéfiques mais aussi les plus dangereuses de la médecine au quotidien. C’est pourquoi il vaut la peine de connaître en détail les avantages actuels (moins d’hémorragies intracérébrales avec une efficacité au moins égale ou supérieure comme caractéristique la plus marquante, à côté de cela pas de “mesure de l’INR”, par exemple en cas de fibrillation auriculaire), les propriétés, les indications et les contre-indications. La présente série d’articles a pour but de vous y aider. Dr. med. Nicole R. Bonetti donne un aperçu utile et concis de l’état des DOAK en médecine interne, en tant que mise à jour, mais aussi en tant qu’ouvrage de référence, par exemple en ce qui concerne l’efficacité et les taux de saignement, les interactions, les avantages et les inconvénients des différentes substances, qui se livrent actuellement une course au coude à coude. L’association avec les antiagrégants plaquettaires n’est pas encore établie et, là encore, vous trouverez des lignes directrices viables. Le PD Dr Jan Steffel vous emmène sans transition dans la pratique quotidienne avec son hit-parade de 10 FAQ, comme par exemple la question de savoir ce qu’il faut faire en cas d’oubli d’une dose (question 2), mais aussi la procédure de bridage agréablement simplifiée (question 10). En outre, il clarifie la manière de réagir en cas de saignement (question 7). Le Dr Anna L. Meyer nous montre la complexité de l’anticoagulation en cas de cœur/pompe artificiel(le), ainsi que les risques hémorragiques qui y sont liés, et ce dans des domaines où il n’existe souvent pas d’études claires (même pour les DOAK), mais où les “recettes” précieuses de collègues expérimentés sont volontiers reprises et discutées. Plus récents ou plus récents des phénomènes hémorragiques inattendus tels que la maladie de von Willebrand acquise, due à des taux de cisaillement élevés dans les pompes, sont présentés de manière didactique et compréhensible. Nous connaissions déjà de tels phénomènes avec les sténoses valvulaires aortiques sévères. L’utilisation de DOAK dans de tels domaines est attendue avec impatience et doit être planifiée avec prudence, car des difficultés apparaissent ou sont à prévoir, en particulier avec les surfaces artificielles pour les substances sans effet sur l’activation de contact (prothèses valvulaires).
Chers collègues, beaucoup de choses sont désormais connues, mais il reste encore beaucoup à faire et à clarifier pour les DOAK, comme les indications chez le patient atteint d’une tumeur, le cas pédiatrique, l’antidote (ce dernier semble désormais bien “en route” et rapidement), etc. Nous vous souhaitons beaucoup de plaisir à parcourir ces nouvelles astuces et une bonne prise de décision avec vos patients et les (D)OAK !
Prof. Jürg H. Beer, docteur en médecine
CARDIOVASC 2014 ; 13(2) : 4
