Recentemente, stavo discutendo (come “dottore” anziano) dei VKA e degli anticoagulanti orali diretti (non più del tutto nuovi) con uno dei miei pazienti di 87 anni con fibrillazione atriale, stato dopo un infarto della parete anteriore con acinesia, stato dopo una grave emorragia da ulcera gastrica anni fa, intervento chirurgico di BII, eccetera, che era anticoagulato con Markoumar.
Insieme, ci siamo presi la briga di rivedere tutti i “pro” e i “contro” (il paziente si è informato dettagliatamente su Internet), e in particolare di analizzare criticamente i TTR (tempi nell’intervallo INR 2-3) degli ultimi 17 anni insieme (!). Era estremamente esemplare al 90% e insieme abbiamo deciso di rimanere con la VKA per il momento.
Nel frattempo, i DOAK hanno sviluppato una base di dati molto solida e interessante e vale la pena di conoscerla, in modo che noi medici più anziani e con esperienza di VKA in particolare possiamo svolgere un “decision making” ottimale, fedele al motto: “Nessuna decisione sul mio paziente senza il mio paziente”. I pazienti ben controllati, come i nostri descritti sopra, possono probabilmente essere lasciati in sicurezza con la VKA. Tuttavia, le nuove reclute dovrebbero essere coinvolte nel processo decisionale DOAK vs. VKA.
Con apixaban, dabigatran, rivaroxaban e presto edoxaban, quattro sostanze interessanti sono a nostra disposizione dopo un ampio programma di studi e dopo cinque anni e più di esperienza sul campo. Non dimentichiamo che l’anticoagulazione è uno degli interventi più benefici e allo stesso tempo più pericolosi della vita medica quotidiana. Pertanto, vale la pena di conoscere in dettaglio gli attuali vantaggi (minore emorragia intracerebrale con almeno la stessa o migliore efficacia come caratteristica principale, oltre all’assenza di “misurazione dell’INR”, ad esempio nella fibrillazione atriale), le proprietà, le indicazioni e le controindicazioni. Questa serie di articoli ha lo scopo di aiutarla in questo senso. Nicole R. Bonetti fornisce una panoramica utile e concisa sullo stato delle DOAK in medicina interna, come aggiornamento, ma anche come libro di riferimento, ad esempio per quanto riguarda l’efficacia e i tassi di sanguinamento, le interazioni, i vantaggi e gli svantaggi delle singole sostanze, che attualmente sono in una gara testa a testa. La combinazione con i farmaci antiaggreganti non è ancora stata stabilita e anche in questo caso troverà delle linee guida valide. Il PD Dr. Jan Steffel la conduce senza problemi nella pratica quotidiana con la sua hit parade di 10 domande frequenti, come ad esempio cosa fare se si dimentica una dose (domanda 2), ma anche nella procedura di bridging piacevolmente semplificata (domanda 10). Chiarisce anche come reagire in caso di emorragia (domanda 7). Anna L. Meyer, MD, ci mostra la complessità dell’anticoagulazione per i cuori/pompe artificiali, nonché i rischi di sanguinamento associati, in aree in cui spesso non esiste una situazione di studio chiara (nemmeno per i DOAK), ma le preziose “ricette” dei colleghi esperti vengono prontamente riprese e discusse. Più recente è la risposta. I fenomeni di emorragia inaspettati, come la malattia di von Willebrand acquisita, causata da alti tassi di taglio nelle pompe, sono spiegati in modo didatticamente comprensibile. Conoscevamo già questi fenomeni dalle stenosi valvolari aortiche gravi. L’uso di DOAK in questi settori è molto atteso e deve essere pianificato con prudenza, in quanto sorgono o sono prevedibili delle difficoltà, soprattutto con le superfici artificiali con sostanze che non hanno effetto sull’attivazione del contatto (protesi valvolari).
Cari colleghi, ormai si sa molto, ma restano ancora alcune cose da fare e da chiarire per il DOAK, come le indicazioni nel paziente con tumore, il caso pediatrico, l’antidoto (quest’ultimo sembra ormai “in arrivo” bene e velocemente), ecc. Le auguriamo di divertirsi a sfogliare i nuovi trucchi e le auguriamo un buon processo decisionale con i suoi pazienti e con la (D)OAK!
Prof. Dr. med. Jürg H. Beer
CARDIOVASC 2014; 13(2): 4
