Le traitement symptomatique est rapide et bien efficace

Le traitement des maladies allergiques, quelle que soit la source ou le type d’allergie, est une tâche difficile. de l’agent, repose sur trois principes : l’évitement, le traitement symptomatique et les traitements spécifiques aux allergènes tels que l’immunothérapie spécifique. La plupart du temps, un traitement symptomatique/médicamenteux est utilisé en raison de la prophylaxie de l’exposition, parfois difficile à mettre en œuvre, et de l’ignorance d’un traitement spécifique à l’allergène. Aujourd’hui, nous disposons de plusieurs groupes de substances efficaces qui, utilisées seules ou en combinaison, donnent souvent de bons résultats thérapeutiques.

Pour déclencher des symptômes allergiques à médiation IgE, une sensibilisation à la substance déclenchante est nécessaire, c’est-à-dire qu’il doit y avoir eu au moins un contact avec l’allergène causal avant la réaction. En général, les possibilités de traitement des maladies allergiques – indépendamment de l’allergène – reposent sur trois principes :

1. Éviter l’allergène (si possible)
2. traitement médicamenteux (en cas de symptômes)
3. thérapie spécifique.

Éviter un déclencheur n’est pas toujours une tâche facile. Par exemple, il est plus facile de prescrire une alternative à un antibiotique à base de pénicilline pour traiter une infection que d’éviter une piqûre de guêpe.

En cas d’exposition perannuelle à un allergène – généralement une allergie domestique ou d’intérieur – il est souvent particulièrement difficile d’éviter une source. L’exposition aux allergènes d’acariens n’est généralement pas perçue de manière aiguë, car une inflammation latente ne se manifeste au début que dans certaines circonstances, par exemple lors de la pratique d’un sport avec des difficultés respiratoires. Si une allergie aux acariens est diagnostiquée, la concentration des allergènes d’acariens peut être réduite par des mesures d’assainissement conséquentes, de sorte que les conditions de vie des acariens soient plus difficiles (tableau 1).

Même s’ils sont souvent discrédités, les encastres étanches aux allergènes d’acariens sont des mesures utiles, car les encastres testés peuvent réduire considérablement la teneur en allergènes [1]. Toutefois, les coûts ne sont actuellement pas pris en charge par les caisses d’assurance maladie. 

La procédure est plus problématique en cas d’allergie diagnostiquée à un animal domestique, car les chats comme les chiens sont considérés comme des “membres de la famille”. Dans ces situations, il est urgent que les animaux n’aient au moins plus accès à la chambre à coucher. En principe, les mesures d’assainissement sont les mêmes que pour une allergie aux acariens ou aux moisissures, à savoir le nettoyage régulier des pièces d’habitation, des tapis et des surfaces de dépôt de poussière. En principe, il est déconseillé aux personnes allergiques de posséder des animaux domestiques.
Les symptômes muqueux et respiratoires peuvent souvent s’atténuer en cas d’exposition régulière ou chronique aux allergènes. Certes, il existe généralement une gêne nasale persistante ou les yeux sont toujours légèrement rouges, mais le patient ressent ces troubles comme moins gênants que la personne allergique au pollen qui réagit de manière aiguë d’une heure à l’autre par des éternuements, une rhinite aqueuse ou une conjonctivite [2].

Alors que chez les personnes allergiques au pollen, ce sont les médiateurs libérés par les mastocytes, tels que l’histamine ou les leucotriènes, qui déclenchent les symptômes, chez les personnes allergiques aux acariens de la poussière de maison, il existe une inflammation chronique des muqueuses entretenue par les lymphocytes et les éosinophiles. Cela explique pourquoi les antihistaminiques ne sont pas toujours suffisamment efficaces malgré une allergie évidente, et que seuls les anti-inflammatoires comme les corticostéroïdes topiques (KS) permettent d’atteindre l’objectif. Parfois, le processus inflammatoire continue de progresser, comme dans le cas de certaines allergies professionnelles (par exemple, les isocyanates, le platine), de sorte que même un changement de lieu ou de profession n’entraîne pas toujours une diminution des symptômes.

Les contacts saisonniers avec les allergènes sont difficiles à éviter et sont généralement traités de manière symptomatique ou alors spécifiquement par immunothérapie. Une allergie au pollen peut survenir même si la plante responsable fleurit à des kilomètres de là. Certaines mesures de prévention peuvent néanmoins être prises en cas d’allergies déclenchées par voie aérienne. Il est par exemple possible de s’informer sur les phases de floraison de la plante allergisante au moyen d’applications sur le pollen ou sur Internet et, à ce moment-là, de garder les fenêtres fermées de préférence et de limiter les séjours à l’extérieur au strict nécessaire.

Traitement médicamenteux des allergies respiratoires

Le traitement symptomatique est le plus souvent utilisé, car il est généralement rapide et bien efficace. Diverses préparations peuvent être achetées directement en pharmacie en tant que produits “over-the-counter” (OTC). Mais souvent, le traitement doit être optimisé, c’est pourquoi il est indispensable de consulter un médecin. Le principal problème de la réussite d’un traitement médicamenteux est le manque de connaissances sur la manière et le moment d’utiliser les médicaments pour obtenir la disparition des symptômes. Il est important qu’en cas de symptômes, un traitement soit suivi de manière systématique pendant deux à trois semaines, indépendamment des conditions climatiques. Plusieurs options de traitement sont disponibles sur le marché pour la rhinite ou la conjonctivite allergique. Deux classes de substances, les antihistaminiques et les topiques KS, sont considérées comme des traitements fondés sur des preuves pour les maladies allergiques saisonnières et annuelles, tant chez les enfants que chez les adultes [3].

Antihistaminiques : l’histamine étant considérée comme la principale substance médiatrice de la symptomatologie allergique aiguë, l’utilisation d’antihistaminiques est compréhensible pour la plupart des utilisateurs. Si la gêne est faible, l’utilisation d’antihistaminiques topiques peut être suffisante pour traiter une conjonctivite ou une rhinite allergique (tab. 2). Les porteurs de lentilles doivent respecter le délai recommandé de 10 minutes entre l’application des gouttes et la mise en place des lentilles ou s’abstenir d’utiliser des lentilles de contact pendant la phase symptomatique.

Après une prise orale, les antihistaminiques agissent dans un délai de 30 à 60 minutes. Comme les antihistaminiques de première génération sont généralement sédatifs et peuvent avoir d’autres effets secondaires désagréables comme la sécheresse buccale, les antihistaminiques de deuxième génération doivent être prescrits pour le traitement des symptômes allergiques quotidiens (tab. 3). La fexofénadine et la bilastine, en particulier, ne semblent pas passer la barrière hémato-encéphalique [4]. D’autre part, la cétirizine, dont plusieurs génériques sont disponibles en vente libre, provoque presque obligatoirement de la fatigue lorsque la dose est doublée. Il convient donc d’attirer l’attention des conducteurs de véhicules ou d’avions sur ces effets secondaires potentiels des antihistaminiques [5].

Corticostéroïdes topiques : les réactions allergiques débouchent sur des réactions inflammatoires déclenchées par les lymphocytes T, les éosinophiles et les basophiles avec libération de diverses cytokines et médiateurs, ce qui explique l’efficacité des corticostéroïdes (tableaux 4 et 5) .

Ils sont par exemple indiqués en cas de réaction inflammatoire chronique avec blocage de la respiration nasale. Certaines études ont montré que les corticostéroïdes topiques étaient plus efficaces que les antihistaminiques oraux, en particulier en présence d’une rhinopathie obstructive, raison pour laquelle ils sont utilisés dans certains pays comme traitement de première intention de la rhinite allergique intermittente [6]. L’effet thérapeutique optimal est atteint après trois à cinq jours. Les corticostéroïdes topiques peuvent être utilisés pendant plusieurs mois.

L’effet secondaire le plus fréquent constaté lors de l’application nasale est une sécheresse de la muqueuse avec un risque accru de saignement de nez, qui peut être réduit par l’utilisation supplémentaire d’une pommade nasale grasse. Une diminution de la conjonctivite allergique concomitante est également souvent observée lors de l’utilisation systématique de corticostéroïdes topiques nasaux.

Les corticostéroïdes topiques constituent également le traitement de base de l’asthme, en association avec un bêta2-agoniste selon la sévérité de l’asthme [7]. Les effets secondaires peuvent être un enrouement ou, plus rarement, une candidose pharyngée, qui peuvent généralement être évités en se rinçant systématiquement la bouche après l’application ou en utilisant des chambres d’inhalation (recommandation générale pour les aérosols-doseurs). En cas d’enrouement, il peut également être utile de passer à une autre préparation. Bien que les effets secondaires des corticostéroïdes topiques soient faibles par rapport à ceux des corticostéroïdes systémiques, il n’a pas encore été établi si une utilisation à long terme avec des doses élevées de corticostéroïdes inhalés entraîne un risque accru d’ostéoporose [8].

Antagonistes des récepteurs aux leucotriènes : les antagonistes des leucotriènes sont des médicaments précieux dans les maladies allergiques des voies respiratoires, bien que leur place soit souvent remise en question. Ils atténuent la réaction inflammatoire et ont un effet sur l’éosinophilie tissulaire et sanguine. Le montélukast s’est avéré efficace dans la rhinite allergique et l’asthme, principalement en tant que traitement d’appoint [9, 10]. Ainsi, en cas de symptômes nasaux, l’association avec un antihistaminique permet d’obtenir un effet plus important qu’en utilisant les préparations seules. Dans l’asthme, la prescription de montélukast en plus du traitement de base par corticostéroïde inhalé permet d’obtenir un meilleur effet que si la dose du corticostéroïde topique est doublée.

Corticostéroïdes systémiques : En cas de troubles massifs et/ou de réponse insuffisante malgré un traitement étendu (par ex. antihistaminiques combinés avec du montélukast et/ou des corticostéroïdes topiques), une prise orale de courte durée de prednisolone (5-10 mg/d pendant trois à quatre jours et pour l’asthme 0,5 mg/kg PC pendant quatre à sept jours) en poursuivant le reste du traitement, on obtient généralement une réduction rapide des symptômes. Il est important de noter que la prednisolone prise par voie orale n’est efficace qu’après quelques heures. Nous déconseillons l’administration intramusculaire (par exemple ^Kenacort®), notamment en raison des effets secondaires dus à l’effet de dépôt.

Stabilisateurs de mastocytes : les stabilisateurs de mastocytes tels que les chromones ou le nédocromil sont utilisés par voie topique sous forme de gouttes oculaires ou de sprays nasaux. Les chromones ne sont pas absorbés et doivent être appliqués plusieurs fois par jour en raison de leur courte demi-vie. Peu d’effets secondaires ont été rapportés, ce qui rend ces médicaments populaires dans les indications pédiatriques ou pendant la grossesse.

Les β2-mimétiques : Un β2-mimétique à courte durée d’action est toujours indiqué pour le traitement des crises d’asthme. Le traitement par un β2-agoniste seul en traitement continu de l’asthme n’est pas indiqué [11].

Anti-IgE (omalizumab) : Comme l’asthme purement allergique, surtout saisonnier, n’est généralement pas sévère, l’omalizumab est rarement utilisé. L’omalizumab est également efficace en cas de rhinite saisonnière ou allergique, mais son coût élevé le rend peu utile. Un traitement avec l’anti-IgE pourrait être une option de traitement chez les patients souffrant d’une allergie professionnelle médiée par les IgE (p. ex. agriculteur, boulanger), mais les études nécessaires font défaut.

Thérapies spécifiques

Des mesures préventives ainsi que des mesures thérapeutiques combinées sont souvent nécessaires pour contrôler les symptômes allergiques.
Immunothérapie spécifique (SIT) : la SIT est la seule forme de traitement causal disponible pour les allergies d’inhalation [12, 13]. L’indication doit être posée par l’allergologue, le traitement peut généralement être effectué par le médecin généraliste.

Immunothérapie sous-cutanée (SCIT) : la SCIT est la forme classique de SIT. On peut distinguer une SCIT présaisonnière d’une SCIT perannuelle. Alors que la SCIT perannuelle est suivie d’une phase d’entretien de trois ans avec des injections à intervalles d’un mois, la SCIT présaisonnière est généralement administrée une fois par semaine pendant quatre à huit semaines avant la saison pollinique pendant trois années consécutives. Pour l’allergie au pollen, l’efficacité est d’environ 80% après trois ans de traitement, avec une réduction de 50% de la consommation de médicaments. La souffrance peut être considérablement réduite, la plupart du temps les symptômes ne se réalisent qu’en cas de forte exposition au pollen.

Immunothérapie sublinguale (SLIT) : les préparations SLIT en suspension aqueuse sont disponibles en Suisse depuis quelques années et sont de plus en plus utilisées comme alternative à la SCIT, entre autres depuis l’introduction des “comprimés aux graminées” (Grazax® et Oralair®). Sur la base des dernières méta-analyses, une SLIT avec des allergènes sélectionnés peut également être utilisée avec succès chez les enfants souffrant de rhinite allergique et d’asthme [14]. Un avantage important, outre l’efficacité, est que le SLIT présente nettement moins d’effets secondaires et beaucoup moins d’effets secondaires graves que le SCIT. Les patients doivent être formés à la gestion des réactions allergiques malgré la rareté des effets secondaires. En outre, il convient de garder un œil sur l’observance médicamenteuse des patients.

CONCLUSION POUR LA PRATIQUE

• Les possibilités de traitement des maladies allergiques reposent sur trois principes :

1. Éviter l’allergène
2. traitement médicamenteux (en cas de symptômes)
3. thérapie spécifique.

• Le traitement symptomatique est le plus souvent utilisé. Elle est généralement rapide et bien efficace. Les médicaments disponibles sont les antihistaminiques, les corticostéroïdes topiques, les antagonistes des récepteurs des leucotriènes, les corticostéroïdes systémiques, les stabilisateurs de mastocytes, les β2-mimétiques, les anti-IgE (omalizumab).
• Pour contrôler les symptômes allergiques, il est souvent nécessaire de recourir à des mesures thérapeutiques préventives, voire combinées, telles que les immunothérapies spécifiques, sous-cutanées ou sublinguales.

Pr Dr. med. Arthur Helbling

Littérature :

1. Halken S, et al : J Allergy Clin Immunol 2003 Jan ; 111(1) : 169-176.
2. Herwig LM, et al. : Praxis 2004 ; 93 : 267-273.
3. Brozek JL, et al : Allergic Rhinitis and its impact on Asthma (ARIA) guidelines 2010 Sep ; 126(3) : 466-476.
4. Hindmarch I, Shamsi Z, Kimber S : Clin Exp Allergy 2002 ; 32 : 133-139.
5. Jáuregui I, et al : J Investig Allergol Clin Immunol 2013 ; 23(1) : 27-34.
6. Weiner JM, Abramson MJ, Puy RM : BMJ 1998 ; 317 : 1624-1629.
7. http://ginasthma.org
8. Buehring B, et al : J Allergy Clin Immunol 2013 ; 132(5) : 1019-1030.
9. Rodrigo G, Yanez A : Ann Allergy Asthma Immunol 2006 ; 96 : 779-786. 
10. Price DB, et al : Thorax 2003 ; 58 : 211-216.
11. Hasford J, Virchow JC : Eur Respir J 2006 ; 28 : 900-902.
12. Bousquet, Lockey Malling : J Allergy Clin Immunol 1998 ; 102 : 55-62.
13. Zuberbier T, et al : Allergy 2010 Dec ; 65(12) : 1525-1530.
14. Radulovic S, et al : Allergy 2011 ; 66(6) : 740-752.
15. Dürr C, Helbling A : Therapeutische Umschau 2012 ; 69(4) : 253-259.

PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2014 ; 9(2) : 17-23