Spectre de l'agent pathogène, clarification et traitement

Traditionnellement, l’urétrite infectieuse est divisée en deux groupes : L’urétrite gonococcique (UG) et l’urétrite non gonococcique (UNG). Cette classification a été établie historiquement pour distinguer la NGU – un groupe d’infections aux symptômes similaires mais dont l’étiologie était à l’époque peu claire, hétérogène et difficile à déterminer – de l’urétrite gonorrhéique, beaucoup mieux étudiée et plus grave. La NGU, autrefois appelée urétrite non spécifique, était relativement rare avec la gonorrhée, mais son incidence dépasse aujourd’hui de loin celle de cette dernière. L’article suivant traite de la NGU, de son spectre d’agents pathogènes, des étapes de clarification nécessaires et des mesures thérapeutiques.

En principe, le diagnostic d’urétrite doit d’abord exclure une infection des voies urinaires, ce qui peut parfois poser des problèmes de diagnostic différentiel. Si une urétrite avec une clinique typique d’algurie et de fluor avec >5 leucocytes dans cinq champs visuels (ou >10 leucocytes dans cinq champs visuels dans l’urine du premier jet) est confirmée, il convient de faire la distinction entre une forme non infectieuse et une forme infectieuse (tableau 1). Les causes typiques des urétrites non infectieuses sont des déclencheurs mécaniques et traumatiques tels que l’insertion de corps étrangers, les rapports sexuels excessifs, certaines pratiques SM ainsi que l’effeuillage répété du pénis pour se contrôler en cas de fluor. De même, des causes chimiques (par ex. désinfectants, savons) ou locales telles que des anomalies congénitales, des phimosis et des néoplasies peuvent être accompagnées d’une urétrite non infectieuse. Toutefois, nous ne traiterons ici que de l’urétrite infectieuse.

Chlamydia

Chlamydia trachomatis comprend au total 15 sérotypes définis par différents antigènes protéiques, désignés par les lettres A-C, D-K et L1-L3, qui provoquent différentes maladies.

C. trachomatis est retrouvé dans 15 à 41% des cas d’urétrite chez l’homme. Cependant, la littérature de ces dix dernières années n’indique pas de manière uniforme la fréquence de la chlamydia en tant qu’agent pathogène. En Suisse, on peut estimer une prévalence de 3 à 4 % chez les femmes âgées de 16 à 30 ans. La transmission se fait lors de contacts sexuels non protégés, l’âge inférieur à 20 ans, la promiscuité et l’absence ou la mauvaise utilisation du préservatif étant considérés comme des facteurs de risque. Un dépistage annuel est recommandé pour les patientes sexuellement actives de moins de 25 ans, ainsi que pour les femmes de plus de 25 ans présentant des facteurs de risque (partenaires multiples, nouveaux partenaires).

L’infection à chlamydia chez l’homme se manifeste par des pertes séreuses après une période d’incubation de sept jours à trois semaines. En outre, des brûlures et une algurie sont indiquées. L’examen ne révèle généralement rien d’autre qu’une discrète rougeur de l’orifice urétral et une adhérence de l’orifice urétral. Chez 30 à 50% des hommes infectés, l’infection est asymptomatique. La localisation la plus fréquente de l’infection à chlamydia chez la femme est le col de l’utérus, l’infection étant asymptomatique dans près de 70% des cas. Les manifestations cliniques se traduisent par des pertes génitales blanchâtres et jaunâtres, qui entraînent des démangeaisons et des brûlures au niveau de l’introitus vaginae.

Diagnostic : chez les femmes, les agents pathogènes sont détectés par des frottis cervicaux ou vaginaux ou des analyses d’urine (un peu moins sensibles) par PCR. Chez l’homme, une analyse d’urine ou un prélèvement de l’urètre peuvent également être effectués.

En raison de leur petite taille et de leur faible affinité pour les colorants, les chlamydiae ne sont pas visibles nativement ou par coloration. En tant que bactéries intracellulaires obligatoires, elles sont également difficiles à cultiver.

Traitement : les infections urogénitales non compliquées peuvent être traitées par doxycycline 2×100 mg pendant sept jours ou azithromycine 1 g en une seule fois. L’efficacité des deux antibiotiques est presque équivalente, avec une réponse légèrement meilleure pour la doxycycline, mais une meilleure observance pour l’azithromycine. Comme cela a été documenté récemment, les taux de guérison semblent légèrement diminuer sous ces thérapies standard. Sur la base des données actuelles, l’azithromycine, tout comme l’érythromycine, peut être considérée comme sûre pendant la grossesse. Alternativement, pendant la grossesse, l’amoxycilline peut être administrée 3×500 mg/j pendant sept jours.

Mycoplasmes

Les mycoplasmes sont des bactéries gram-négatives immobiles. Elles se distinguent des autres bactéries par la petite taille de leurs cellules, leur génome réduit et l’absence de paroi cellulaire. Sur des milieux de culture spéciaux, on peut distinguer les uréaplasmes qui coupent l’urée (Ureaplasma urealyticum) et les mycoplasmes qui ne coupent pas l’urée (Mycoplasma hominis).
L’importance des mycoplasmes génitaux dans le développement des maladies sexuellement transmissibles est controversée. M. hominis, bien que détecté dans le tractus urogénital, ne semble pas être responsable d’une NGU chez l’homme. De même, U. urealyticum peut souvent être isolé à partir du tractus génital de femmes et d’hommes en bonne santé, mais des manifestations cliniques possibles ont été postulées en cas de concentration bactérienne élevée, de sérotype spécifique Biovar 2 et de primo-infection. Cependant, le potentiel pathogène de M. genitalium a été documenté à plusieurs reprises. Les infections à mycoplasmes peuvent provoquer chez l’homme, outre des évolutions silencieuses, les symptômes cliniques d’une urétrite. Les infections à U. urealyticum et M. genitalium, en particulier, se manifestent sous la forme d’une urétrite aiguë, mais aussi chronique, accompagnée de dysurie et de fluor. Bien qu’il existe peu de données sur l’importance des infections à M. genitalium chez les femmes, les résultats de certaines études indiquent que M. genitalium est fortement associé à la cervicite, à l’endométrite aiguë, aux ulcères génitaux et peut-être à une infection des voies génitales supérieures (PID).

Diagnostic : en raison de leur taille et de leur faible affinité pour les colorants, il n’est pas possible de détecter les mycoplasmes dans les préparations de Gram. U. urealyticum et M. hominis sont détectés par culture (ou PCR), M. genitalium par PCR. Les examens sérologiques n’ont pas d’importance pour le diagnostic des infections à mycoplasmes dans la pratique clinique quotidienne.

Traitement : les médicaments de choix sont les tétracyclines, les antibiotiques macrolides et les quinolones. La doxycycline 2×100 mg/j pendant sept jours ou l’azithromycine 1× 1 g sont considérées comme le traitement standard pour M. hominis et U. urealyticum (tableau 2). Une durée de traitement plus longue peut être nécessaire pour les formes chroniques d’urétrite. Pour le traitement de l’urétrite génitale, l’azithromycine est recommandée car elle est nettement supérieure aux tétracyclines en termes d’efficacité. De plus en plus d’échecs thérapeutiques ont été observés ces derniers temps, raison pour laquelle, en cas de non-réponse à 1 g d’azithromycine, un traitement de plusieurs jours (1×500 mg le premier jour, suivi de 1×250 mg pendant quatre jours) est favorisé (tableau 2). La moxifoxacine est considérée comme le médicament de réserve absolu.

Bactéries de la flore orale et anale

Les urétrites peuvent être causées par de nombreuses autres bactéries. Le staphylocoque doré peut entraîner une urétrite, une cystite ou une prostatite, en particulier chez les patients porteurs d’une sonde urétrale. Les streptocoques et surtout les entérocoques peuvent également être à l’origine d’une urétrite. E. coli peut rarement provoquer une urétrite, une cystite, une prostatite ou une épididymite ainsi qu’une pyélonéphrite chez les hommes après un rapport anal.

Les agents pathogènes de la flore buccale, tels que l’Haemophilus influenzae, peuvent souvent être responsables, d’autant plus que les rapports sexuels oraux sont aujourd’hui considérés par beaucoup comme peu problématiques en termes de transmission d’infections et que, par conséquent, peu de préservatifs sont utilisés lors des rapports sexuels oraux.

Diagnostic : Pour établir le diagnostic, il faut toujours rechercher l’identification bactériologique de l’agent pathogène par culture.

Traitement : Le traitement dépend de l’agent pathogène et de l’antibiogramme.

Candida

Le Candida albicans peut entraîner une urétrite secondaire à une balanite ou à une vulvovaginite, en particulier en présence d’un diabète sucré ou d’une immunodéficience.

Diagnostic : la détection se fait par préparation directe et par culture mycologique.

Traitement : Le traitement fait appel à des dérivés de l’imidazole tels que l’itraconazole 100 mg/j pendant 7 à 14 jours ou le fluconazole 50 mg/j pendant 14 à 30 jours (tableau 2).

Virus

Une urétrite virale doit être suspectée lorsque les investigations bactériologiques se sont révélées infructueuses. L’urétrite herpétique se caractérise par des pertes séreuses douloureuses, souvent accompagnées d’éruptions herpétiformes sur les organes génitaux externes. L’infection à herpès simplex exclusivement intra-urétrale est plus rare. Des études récentes ont montré que l’herpès simplex de type 1 (figure 1) provoque plus souvent une NGU que l’herpès simplex de type 2.

Les adénovirus peuvent également provoquer une urétrite. Celle-ci se caractérise généralement par une méatite et des douleurs prononcées (figure 2), et s’accompagne également dans la majorité des cas d’une conjonctivite hautement contagieuse (figure 3) . Les virus de l’adénovirus et de l’herpès de type 1 doivent être considérés comme une cause, en particulier après des contacts oraux non protégés, si l’agent pathogène n’est pas identifié, surtout chez les homosexuels.

Diagnostic : en cas d’infection par l’herpès, l’examen par frottis est une bonne solution. La détection du HSV par culture nécessite environ 48 heures. Les virus ne peuvent être obtenus qu’à partir de lésions fraîches pour la culture. Une PCR permet d’analyser le matériel de prélèvement en quelques heures. La culture, comme la PCR, peut également être réalisée à partir de l’urine. La détection des antigènes par immunofluorescence est également utile pour établir le diagnostic. La détection des adénovirus peut également se faire à partir de l’urine.

Traitement : Le traitement de l’urétrite herpétique fait appel, si nécessaire, à des analogues de nucléosides.

Trichomonas

Trichomonas vaginalis est un flagellé de forme ovale avec quatre flagelles (flagelles) et une membrane non ulcérente. La trichomonase est une infection sexuellement transmissible qui se produit dans le monde entier et dont la prévalence dépend des comportements sexuels à risque. Les statistiques révèlent des différences considérables dans les taux d’infection entre les différents groupes de population et entre les pays développés et les pays en développement. Le pic d’âge correspond à celui de l’activité sexuelle la plus élevée et est corrélé à l’apparition d’autres IST qui doivent être exclues.

La transmission de T. vaginalis se fait principalement par contact sexuel et rarement par contamination, car la durée de survie est courte en dehors d’un milieu humide. Les femmes sont plus souvent touchées que les hommes. Les symptômes peuvent inclure une vaginite, un accouchement prématuré et une rupture prématurée des membranes. Environ un quart des femmes infectées sont asymptomatiques. Chez l’homme, la trichomonase est mal étudiée, mais selon certaines études, elle serait à l’origine de jusqu’à 20% des cas de NGU chez les hommes dans certaines régions.

Diagnostic : la meilleure approche diagnostique consiste en l’examen microscopique en préparation native avec du NaCl 0,9% de la voûte vaginale, du col et de l’urètre. Chez les femmes, environ 75% des infections peuvent être diagnostiquées de cette manière. La microscopie à polarisation ou à fond noir augmente le taux de réussite.

Le frottis est généralement riche en neutrophiles et en cellules épithéliales de la muqueuse, de sorte que les flagellés sont plus facilement identifiables par leur mouvement. En raison du taux de détection plus faible chez les hommes, il peut être nécessaire d’analyser le sédiment urinaire du matin.

Un certain nombre de milieux de culture appropriés sont disponibles, avec une sensibilité d’environ 95%. Très peu de laboratoires proposent cette culture. La PCR est également peu répandue. La réponse sérique en anticorps à une infection par trichomonas est variable et peu fiable, de sorte qu’un test sérologique de routine n’est pas recommandé.

Traitement : la trichomonase peut être traitée avec du métronidazole 1× 2 g avec une éventuelle répétition après deux jours ou avec 2×500 mg/d pendant sept jours, mais il faut souligner l’effet antabuse. Par ailleurs, le tinidazole 1× 2 g est une option thérapeutique. Le tinidazole présente une demi-vie plus longue, moins d’effets secondaires et un taux de guérison légèrement supérieur.