Pour la première fois, des données en vie réelle sont disponibles pour l’un des nouveaux anticoagulants oraux. Ils ont été présentés le 2 octobre 2013 à Zurich. Ils montrent un profil de sécurité et d’efficacité convaincant du dabigatran dans la prévention des accidents vasculaires cérébraux (AVC) dans la fibrillation auriculaire non valvulaire (FAV), confirmant ainsi les résultats précédents, tant de l’étude pivot que des données d’observation à long terme.
Les chiffres épidémiologiques concernant la fibrillation auriculaire (FAV) sont impressionnants : en Suisse, environ 100 000 personnes ont un risque cinq fois plus élevé de subir un accident vasculaire cérébral en raison d’une FAV : Sur un total de 16 000 accidents vasculaires cérébraux survenant chaque année, environ 4000 sont liés à la FVH. De plus, l’AVC le plus fréquent provoqué par la FHV est l’AVC ischémique, qui a en outre des conséquences particulièrement graves : En effet, 60% des patients victimes d’un premier AVC ischémique présentent une invalidité permanente et 20% d’entre eux décèdent [1].
La protection du cerveau comme objectif principal
La distinction entre AVC ischémique et AVC hémorragique est un facteur important dans l’anticoagulation : l’obstruction d’un vaisseau dans le cerveau (AVC ischémique) est la plus fréquente (92%) chez les personnes atteintes de FVH. En revanche, seuls 8% des AVC sont hémorragiques et résultent de la rupture d’un vaisseau dans le cerveau [2]. “En ce qui concerne la fibrillation auriculaire, je suis d’accord avec Woody Allen, qui dit que le cerveau est son deuxième organe le plus important : Ce qui compte, c’est de protéger le cerveau. Car c’est précisément cet objectif qui est au premier plan de l’anticoagulation”, explique le professeur Bernhard Meier de l’Hôpital de l’Île de Berne. Le traitement anticoagulant s’équilibre entre deux pôles : d’une part, la prévention de l’AVC ischémique, le plus fréquent, et d’autre part, la réduction du risque d’hémorragie cérébrale. Il s’agit de garantir un traitement optimal qui protège les patients contre ces deux risques.
La mission est donc claire, mais la Suisse n’en fait toujours pas assez. Une étude de Saint-Gall sur l’utilisation des antagonistes de la vitamine K (AVK) montre, sur la base de moments de mesure aléatoires, que 26,7% des patients étaient sous-traités (INR<2,0) et 14,2% surtraités [3]. “Cela illustre le fait que, dans la pratique, 40% des patients ne sont pas protégés de manière adéquate par leur traitement à la warfarine”, a déclaré le professeur Meier. De plus, dans la vie quotidienne, le traitement par AVK est rendu plus difficile par les interactions avec les aliments et les autres médicaments. Même si l’INR est réglé de manière optimale, le traitement par un AVK ne permet d’obtenir qu’une réduction de 64% des AVC.
Les NOAK – une percée dans le traitement anticoagulant
Le développement des nouveaux anticoagulants oraux (NOAK), en particulier le Pradaxa®, a constitué une percée dans la prévention des accidents vasculaires cérébraux ischémiques en cas de FHV, ce qui est confirmé par leurs recommandations dans les lignes directrices correspondantes [4]. Stuart Connolly, Hamilton, Canada, a expliqué qu’avec les NOAK, la protection contre les AVC ne doit plus être obtenue au prix d’une augmentation significative du risque d’hémorragie cérébrale, comme cela a longtemps été le cas avec le traitement standard par AVK. Les résultats de RE-LY [5, 6], l’étude d’enregistrement du dabigatran, l’ont confirmé : Une réduction significative du risque d’AVC et d’embolie systémique a été démontrée sous dabigatran 2×150 mg/jour. La dose la plus faible (2×110 mg/jour) a présenté un risque comparable à celui de l’AVK, tandis que le risque d’hémorragie intracrânienne a diminué de manière significative avec les deux doses. Les taux de saignements graves étaient comparables avec l’AVK à la dose élevée (2×150 mg/jour), tandis que l’administration de 2×110 mg/jour de dabigatran a permis de réduire significativement les taux de saignements graves.
La grande efficacité et le profil de sécurité équilibré de Pradaxa® ont également été confirmés par les données à long terme de l’étude RELY-ABLE [7], dans laquelle les patients ont été suivis en moyenne 2,3 années supplémentaires après la fin de l’étude RE-LY.
Les données d’études seules ne suffisent pas
“Dans la pratique, nous remarquons toujours que la vie clinique quotidienne diffère des conditions de l’étude. C’est comme pour l’achat d’un vêtement : ce n’est qu’en essayant réellement un pantalon que l’on peut juger s’il convient ou non. Le simple fait de regarder dans un catalogue n’en dit pas beaucoup plus”, explique le professeur Meier. L’importance des données issues de la pratique clinique quotidienne ne doit donc pas être sous-estimée, car c’est là que l’on peut voir si les résultats des grandes études d’autorisation de mise sur le marché sont également transposables dans les soins de routine et si le “vêtement anticoagulant” est adapté. Le contexte complexe dans lequel s’inscrit la thérapie est marqué par des comorbidités, des étapes de traitement différentes et des chaînes de soins complexes. Le professeur Meier estime que “ce qui est important pour les patients, c’est ce qu’ils obtiennent en fin de compte dans les soins réels”.
La pratique clinique quotidienne confirme l’efficacité et la sécurité du dabigatran
Ce sont précisément ces données issues de la pratique clinique quotidienne que le professeur Connolly a présentées. Il existe des évaluations aux États-Unis qui n’existent pas encore pour l’UE et la Suisse en raison de la mise sur le marché plus tardive. “Une étude mini sentinelle de la FDA [8] portant sur 54 000 patients atteints de FHV montre maintenant pour la première fois que Pradaxa® peut s’affirmer dans la pratique sans conditions d’étude idéalisées”, a annoncé le professeur Connolly. Pour l’évaluation, la FDA a utilisé des données d’assurance. Cette base de données offre un aperçu non filtré de la réalité clinique par rapport aux données d’études, puisque quasiment toutes les visites médicales, et donc tous les saignements, y sont répertoriés.
On part du principe que les effets secondaires des médicaments nouvellement introduits sont plus souvent signalés que ceux des substances présentes sur le marché depuis des décennies et dont les médecins connaissent depuis longtemps les effets secondaires et les considèrent comme ne devant plus être signalés. La FDA estime que ce phénomène s’est également produit après l’approbation de Pradaxa®. “L’analyse des données d’assurance montre clairement que Pradaxa® ne provoque pas de problème de saignement dans la pratique clinique et que les craintes initiales et les taux de déclaration accrus peuvent être écartés. Au contraire, nous constatons des taux de saignement similaires à ceux observés dans les conditions de l’étude, ce qui est une très bonne nouvelle”, estime le professeur Connolly à Zurich. Le taux d’incidence des hémorragies gastro-intestinales sous dabigatran était de 1,6 (événements/100’000 jours de traitement), alors que le taux était nettement plus élevé sous AVK (3,5). (tableau 1). En ce qui concerne les hémorragies intracrâniennes, le taux de saignement des patients sous AVK (2,4) est même trois fois plus élevé que celui des patients sous dabigatran, qui n’est que de 0,8.
D’autres données provenant du Canada renforcent les bonnes performances du dabigatran dans la pratique. Le registre provincial du Québec [9] comprend l’évolution de la maladie chez environ 13 000 patients atteints de fibrillation auriculaire non valvulaire sur une période de deux ans, qui ont recommencé un traitement soit par dabigatran soit par warfarine. “Là encore, nous constatons une réduction significative des taux d’AVC et d’embolies systémiques avec les deux doses de dabigatran, comme cela avait été observé précédemment dans les études d’enregistrement”, a déclaré le professeur Connolly pour évaluer les résultats (tableau 2). L’importance de cette protection contre les accidents vasculaires cérébraux ischémiques ne doit pas être sous-estimée.
Pradaxa® est désormais approuvé dans plus de 100 pays pour la prévention des accidents vasculaires cérébraux et des embolies systémiques chez les patients atteints de FHV, ce qui représente plus de deux millions d’années-patients d’expérience. Si l’on calcule la probabilité d’événements sur la base des taux d’événements dans les études et la pratique, le traitement par le dabigatran a déjà permis d’éviter jusqu’à 93 000 AVC dans le monde, par rapport à aucun traitement [10]. Pour le professeur Meier, ce bénéfice important justifie également le traitement plus coûteux avec le dabigatran par rapport aux AVK : “Si l’on veut améliorer la protection des patients, il faut et il faut investir dans ce domaine”.
Source : Evénement presse Pradaxa® “Prévention des AVC en cas de fibrillation auriculaire non valvulaire. Nouvelles données cliniques et de sécurité “en vie réelle” publiées avec Pradaxa®. 2 octobre 2013, Zurich.
Littérature :
- Gladstone DJ, et al. : Potentially Preventable Strokes in High-Risk Patients With Atrial Fibrillation Who are Not Adequately Anticoagulated. Accident vasculaire cérébral 2009 ; 40 : 235-240.
- Andersen KK, et al : Accidents vasculaires cérébraux hémorragiques et ischémiques : comparaison de la sévérité, de la mortalité et des facteurs de risque. Accident vasculaire cérébral 2009 ; 40 : 2068-2072.
- Bogdanovic et al. Qualité de l’anticoagulation orale à l’aide de coumarines en Suisse. Cardiovascular Medicine 2013 Supplementum 22.
- Camm AJ, et al : 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrilation. European Heart Journal 2012 ; 33 : 2719-2747.
- Connolly SJ, et al : Dabigatran versus warfarine chez les patients atteints de fibrillation auriculaire. N Engl J Med 2009 ; 361 : 1139-1151.
- Connolly SJ, et al. : Événements nouvellement identifiés dans l’essai RE-LY®. N Engl J Med 2010 ; 363 : 1875-1876.
- Connolly SJ, et al. : Comparaison randomisée des effets de deux doses de dabigatran étexilate sur les résultats cliniques à 4,3 ans : résultats de l’essai randomisé en double aveugle RELY-ABLE®. Présenté à la session scientifique 2012 de l’American Heart Association le 7 novembre 2012.
- Southworth MR, et al : Dabigatran and Postmarketing Reports of Bleeding. N Engl J Med 2013 ; 368 : 1272-1274.
- Registre privé du Québec, présenté à la réunion de l’INESSS, 18 décembre 2012.
- Communiqué de presse de Boehringer Ingelheim : Pradaxa® (dabigatran etexilate) drives Boehringer Ingelheim’s innovation promise in cardiovascular diseases, 03 septembre 2013, Ingelheim www.boehringer-ingelheim.com/news/news_releases/press_releases/2013/03_september_2013dabigatranetexilate.html
CARDIOVASC 2013 ; 12(6) : 35-38
