Le programme de prévoyance suisse doit-il être modifié ?

Le cancer du col de l’utérus est en forte diminution dans les pays industrialisés. Le frottis cervical cytologique y a contribué. Malgré cela, le frottis cervical a été de plus en plus critiqué. Une méthode de dépistage supplémentaire a été proposée avec la possibilité de détecter l’ADN de l’HPV. Or, des études montrent que ce ne sont pas les erreurs de frottis cytologique, mais la non-participation au programme de dépistage qui est la cause la plus importante du développement d’un cancer du col de l’utérus non détecté. Des études indépendantes montrent également que la détection de l’HPV n’apporte pas d’amélioration significative. Il convient donc d’essayer d’inclure davantage de femmes à risque dans le programme de dépistage. Cela devrait être plus prometteur que des tests de dépistage supplémentaires.

Le dépistage gynécologique est bien établi dans tous les pays industrialisés. Une partie essentielle de cet examen est le frottis cervical cytologique (PAP). Certains considèrent le frottis cervico-utérin comme le test de dépistage du cancer le plus efficace de tous les temps. La preuve en est la baisse de 40 à 70% de l’incidence (tableau 1) [1]. Il s’agit de résultats apparemment impressionnants.

Mais ce n’est pas toute la vérité. Il existe d’autres causes. Ainsi, l’amélioration de l’hygiène, la prise de conscience du corps, l’amélioration des soins médicaux en général et le développement de la médecine préventive en particulier sont également responsables de cette baisse. C’est ce que confirment les chiffres du Nordic Cancer Register, qui montrent que le cancer du col de l’utérus a diminué dans tous les pays nordiques, avec ou sans dépistage cervical (tableau 2) [2, 3]. Il doit donc y avoir d’autres raisons.

Critique du frottis cervical

Au cours des 30 dernières années, de plus en plus de critiques ont été émises à l’encontre du frottis cervical. Les critiques suivantes sont discutées :

Le nombre de participants
La faible sensibilité
Le début ou la fin de la prévoyance
L’intervalle
Les mauvais résultats.

En effet, il est bien connu que nous n’examinons pas les bonnes femmes et que celles-ci sont encore trop souvent examinées. Les femmes socialement défavorisées, âgées et vieilles ne se font pas dépister. De même, les épidémiologistes nous disent qu’une méthode de dépistage n’a de sens que si au moins 80% des personnes potentiellement concernées sont incluses dans le programme.

Quelles sont les femmes qui développent encore un cancer du col de l’utérus aujourd’hui ? Plusieurs publications montrent que plus de 70% des femmes atteintes d’un cancer du col de l’utérus n’ont pas participé au programme de dépistage (tableau 3) [4–9]. Ainsi, seule une petite partie est due à une défaillance du système de prévoyance. Le problème principal est la non-participation plutôt que le programme de test.

Test HPV : bon test viral, mauvais test cancérologique

Après que Zur Hausen ait établi des liens dans l’apparition du cancer du col de l’utérus et que la preuve moléculaire de l’infection à HPV ait été apportée par la suite, le débat sur l’optimisation du dépistage du col de l’utérus a été relancé [10]. En ce qui concerne l’HPV, les faits suivants doivent être pris en compte :

Prévalence élevée, surtout dans le groupe d’âge des moins de 30 ans
Elimination du virus en dix à quatorze mois dans environ 90% des cas
Le test HPV est une détection fiable de l’HPV, mais en cas de résultat positif, il n’y a de dysplasie ou de carcinome que dans un cas sur dix.
Inversement, si le test HPV est négatif, une dysplasie de haut grade ou un carcinome sont pratiquement exclus.
Image d’une “maladie sexuellement transmissible” (voir la déclaration de l’acteur Michael Douglas, juin 2013).

Le test HPV est donc un très bon test viral, mais un mauvais test de cancer.

Modèles actuels

Plusieurs modèles sont aujourd’hui discutés [11, 12] :

Dépistage primaire avec le test PAP
Dépistage primaire avec test HPV
Dépistage primaire Test HPV et PAP combinés.

En ce qui concerne la fréquence des enquêtes, des périodes de un à dix ans sont en discussion. Pour déterminer quelle est la meilleure approche, il convient de tenir compte de l’adage selon lequel “le nouveau doit prouver qu’il est meilleur que l’ancien ! Il existe aujourd’hui un grand nombre d’études qui préconisent l’une des deux voies. Pour la plupart d’entre eux, leur indépendance peut au moins être remise en question. L’intérêt économique de la vente de tests HPV est très important.
Deux institutions indépendantes, à savoir l’Institut pour la qualité et l’efficacité économique en Allemagne et l’Agency for Healthcare Research and Quality aux États-Unis, ont passé en revue et analysé la vaste littérature. Les résultats sont résumés dans le tableau 4 [13, 14].

Le modèle suisse en comparaison internationale

Le modèle suisse actuellement en vigueur prévoit les prestations suivantes :
Les examens gynécologiques préventifs (y compris les frottis de dépistage du cancer) sont remboursés tous les trois ans, à condition que deux contrôles aient été effectués auparavant sans résultat. Des contrôles plus fréquents peuvent être effectués en fonction de la nécessité ou du comportement à risque.

Que font les autres pays ? La plupart des pays préconisent le frottis tous les trois ans, le test HPV n’étant recommandé qu’aux États-Unis tous les cinq ans entre 30 et 65 ans [11]. Au Royaume-Uni et aux Pays-Bas, il est recommandé dans certaines circonstances.

Même s’il n’est pas nécessaire de réinventer la roue, toute nouvelle version doit tenir compte des spécificités suisses :
Faible incidence (5,7/100 000) : Les statistiques des années 1985-1989 et 2005-2009 montrent que l’incidence a diminué d’un tiers et la mortalité de moitié en 20 ans [15].
Dépistage opportuniste uniquement : en raison du dépistage opportuniste, nous ne disposons malheureusement pas de données précises sur le nombre de participants. On estime grossièrement que 50 à 70% des femmes en milieu urbain et 30 à 50% en milieu rural participent au programme de dépistage.
Le dépistage et les examens complémentaires sont généralement effectués par des gynécologues spécialisés, contrairement à l’Angleterre ou aux Pays-Bas.
Haute qualité de la cytologie : les mauvais résultats publiés dans d’autres pays sont inconnus en Suisse.
Mentalités différentes (“Röstigraben”) : Les collègues romands ont déjà édicté leurs propres directives en 2010, tout en permettant le test HPV à partir de 30 ans [16].
Les Suisses sont en principe réticents à l’intervention de l’État. Le système de santé est organisé au niveau cantonal, ce qui le rend difficile à coordonner à l’échelle nationale.
Les exigences en matière de soins de santé sont très élevées : le niveau d’exigence de la population, et donc la demande de prestations, reste élevé. La population veut le meilleur parmi ce qui est disponible, un libre accès à l’innovation et une qualité élevée. La question se pose de savoir qui va payer et combien de temps le système restera finançable.

Améliorations possibles

Bien que certains points de la prévention du cancer du col de l’utérus en Suisse ne soient pas satisfaisants (tableau 5), la situation est très bonne par rapport à d’autres pays. Les points suivants peuvent contribuer à une amélioration supplémentaire :

Amélioration de la prévention primaire (éviter les facteurs de risque, vaccination)
Consensus national tenant compte de l’Evidence-Based-Medicine (EBM) et des spécificités suisses
Dépistage organisé au niveau national, comme par exemple en Alsace
Études d’accompagnement pour couvrir les bases
Contrôles de qualité à tous les niveaux
Améliorer la formation, 50 colposcopies, c’est trop peu
Impliquer les caisses maladie et l’OFSP
Résister à la pression de l’industrie pharmaceutique (fournisseurs de tests).

Un programme, aussi bon soit-il, ne peut pas éliminer totalement le cancer du col de l’utérus. Les possibilités existantes doivent être discutées sans émotion. Il faut éviter les décisions rapides. Le dépistage de la toxoplasmose est encore dans toutes les mémoires. Il est très probable que des efforts plus importants pour attirer les femmes à risque dans le programme, plutôt que des tests supplémentaires, soient plus efficaces et plus prometteurs.

Conclusion pour la pratique

Le dépistage précoce reste un exercice d’équilibriste entre les avantages et les inconvénients.
Les chiffres du Nordic Cancer Register montrent que le cancer du col de l’utérus est en augmentation dans tous les pays nordiques, même sans
Le dépistage du col de l’utérus a diminué.
Les critiques à l’encontre du frottis cervical sont basées sur le nombre trop faible de participants issus de groupes à risque, la faible sensibilité, le début ou la fin mal placés du dépistage, l’intervalle et les résultats erronés.
Le test ADN de l’HPV est un très bon test viral, mais un mauvais test de cancer.
Des études montrent que la non-participation au programme de dépistage est la cause de l’apparition d’un cancer du col de l’utérus non détecté.
Essayer d’inclure davantage de femmes à risque dans le programme de dépistage devrait être plus prometteur que d’ajouter des tests de dépistage.

Prof. em. Dr. med. Siegfried Heinzl

Littérature :

Berrino F, et al : L’étude EUROCARE-2. IARC Sci Publ No. 151, Lyon : IARC, 1999.
Engeland A, et al : APMIS 1992 ; 38 : 1-124.
Hakulinen T, et al : Int J Epidemiol 1986 ; 15(2) : 226-233.
Andrae B, et al : Natl Cancer Inst 2008 ; 100 : 622-629.
Bos AB, et al : Int J Cancer 2006 ; 119 : 2372-2375.
Boulanger JC, et al : Gynecol Obstet Fertil 2007 ; 35 : 764-771.
Leyden W, et al : J Natl Cancer Inst 2005 ; 97 : 675-683.
Marquardt K, et al : Acta Cytol 2011 ; 55 : 433-437.
Yang B, et al : Cancer Causes Control 2008 ; 19 : 569-576.
Zur Hausen H, et al : Int J Cancer 1974 ; 13 : 657-664.
Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs : JAMC 2013 ; 185(1) : 35-45.
Schneider V : Pathologe 2012 ; 33 : 286-292.
Institut pour la qualité et l’efficacité des soins de santé : Évaluation des avantages du test HPV dans le dépistage primaire du cancer du col de l’utérus. Rapport final. 28. 11. 2011, www.iqwig.de.
Vesco KK, et al : Screening for cervical cancer : a systematic evidence review for the U.S. preventive services task force. Evidence synthesis No. 86, AHRQ Publication No. 11-05156-EF-1, Rockville, MD : Agency for Healthcare Research and Quality 2011, www.ncbi.nlm.nih.gov.
Ligue suisse contre le cancer : informations statistiques sur le cancer du col de l’utérus. Septembre 2012, www.nicer.org.
Groupement Romand de la société suisse de gynécologie et obstétrique : Recommandations pour la prise en charge des pathologies cervicales 2010, www.grssgo.ch.