Dans le traitement de première ligne d’un syndrome coronarien aigu (SCA), le ticagrelor et le prasugrel se sont révélés efficaces, selon le PD Dr Jan Steffel, Zurich.
Le syndrome coronarien aigu (SCA) comprend, outre l’angine de poitrine instable, l’infarctus du myocarde sans sus-décalage du segment ST (NSTEMI), l’infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST (STEMI) et la mort subite d’origine cardiaque. Le PD Dr Jan Steffel, médecin-chef du service de cardiologie/rythmologie de l’hôpital universitaire de Zurich, a présenté le cas d’un patient masculin de 78 ans dont le diabète sucré de type 2 a été diagnostiqué il y a cinq ans. Deux ans auparavant, il a été victime d’un accident ischémique transitoire (AIT) et suit depuis un traitement à l’acide acétylsalicylique (“AAS”). Il souffre d’une hypertension artérielle qui est bien contrôlée. Un jour, il se réveille avec une très forte douleur à la poitrine. Le diagnostic a révélé une obstruction du RIVA (“Ramus interventricularis anterior”), un stent recouvert de médicaments a été mis en place. “La question est maintenant de savoir comment vous allez traiter le patient. Aspirine® et clopidogrel, Aspirine® et prasugrel ou Aspirine® et ticagrelor ?”, explique PD Steffel.
Par exemple, dans une étude de 2007 sur , le traitement par prasugrel a montré, en comparaison directe avec le clopidogrel, une réduction significative du nombre d’événements ischémiques, y compris une thrombose de stent, mais un risque accru d’hémorragies graves, en particulier chez les patients ayant subi un accident vasculaire cérébral (AVC) ou un AIT. [3].
Le ticagrelor réduit significativement le nombre d’infarctus du myocarde mortels, d’accidents vasculaires cérébraux et, plus généralement, de décès d’origine vasculaire, par rapport au clopidogrel. Il n’y a pas d’augmentation significative du nombre total de saignements importants par rapport au clopidogrel [4].
“Le ticagrelor et le prasugrel sont globalement supérieurs au clopidogrel et constituent donc des traitements de première ligne. Toutefois, le prasugrel est contre-indiqué en cas d’état après un AIT ou une IVC, ainsi qu’en cas d’âge >75 ans et/ou de poids <60 kg. Le ticagrelor présente un risque de bradycardie et de dyspnée ainsi que d’interactions médicamenteuses. Dans l’ensemble, il existe toutefois de bonnes données pour les populations à haut risque. Le clopidogrel n’est plus qu’une préparation de secours au cas où les deux nouveaux médicaments ne peuvent ou ne doivent pas être utilisés”, a résumé PD Steffel. Dans certains cas, la décision peut être difficile à prendre : Le patient susmentionné a déjà plus de 75 ans et a eu un AIT, l’utilisation du prasugrel est donc contre-indiquée, bien qu’il présente moins de risques de thrombose de stent que le clopidogrel.
Source : “Inhibition de la coagulation en cas de fibrillation auriculaire et de SCA – le fil rouge pour la pratique quotidienne”, symposium aux Medidays, 2-6 septembre 2013, Zurich
Littérature :
- Connolly SJ, et al : Apixaban chez les patients atteints de fibrillation auriculaire. N Engl J Med 2011 ; 364 : 806-817.
- Connolly SJ, et al. : Accident vasculaire cérébral. The Long-Term Multicenter Observational Study of Dabigatran Treatment in Patients With Atrial Fibrillation (RELY-ABLE) Study. Circulation 2013 ; 128 : 237-243.
- Wiviott SD, et al : Prasugrel versus clopidogrel chez les patients atteints de syndromes coronariens aigus. N Engl J Med 2007 Nov 15 ; 357(20) : 2001-15. Epub 2007 Nov 4.
- Wallentin L, et al : Ticagrelor versus Clopidogrel chez les patients atteints de syndromes coronariens aigus. N Engl J Med 2009 ; 361 : 1045-1057 Septembre 10, 2009DOI : 10. 1056/NEJMoa0904327.
CARDIOVASC 2013 ; 12(5) : 29
Spécial Congrès 2014 ; (6)1 : 22-23
