Un traitement moderne peut freiner la progression de la néphropathie diabétique

Le diabète est la cause la plus fréquente de maladie rénale chronique (MRC).
L’organisation internationale “Kidney Disease : Improving Global Outcomes” (KDIGO) a récemment publié de nouvelles lignes directrices sur la prise en charge du diabète de type 2 chez les personnes atteintes d’IRC. Elle promeut une approche de traitement qui repose sur plusieurs piliers. L’un des messages clés est que la progression de la maladie rénale peut être ralentie grâce à de nouveaux médicaments, ce qui permet à de nombreuses personnes d’éviter la dialyse pendant une longue période.

Alors qu’il n’existait auparavant que peu d’options thérapeutiques capables de stopper la progression de l’IRC associée au diabète, il existe actuellement plusieurs classes de médicaments modernes qui peuvent ralentir considérablement la perte de la fonction rénale s’ils sont utilisés à temps. Il est donc important que les personnes concernées soient suivies à temps par un néphrologue [1]. ” Les critères pour présenter une personne atteinte de diabète sucré à un néphrologue sont par exemple : une baisse récente ou significative du DFGe, un DFGe ≤60 ml/min/1,73 m², une érythrocyturie ou une albuminurie de grade 2 ou 3 “, a expliqué le professeur Julia Weinmann-Menke, Mayence, porte-parole de la Société allemande de néphrologie [1,3].

Le fait que les KDIGO Guidelines, publiées en 2020, soient déjà disponibles en 2022 dans une version révisée reflète les progrès rapides dans le domaine du traitement de la néphropathie associée au diabète [4]. La KDIGO promeut une approche thérapeutique multimodale (figure 1).

Tous les patients doivent être attentifs aux facteurs liés au mode de vie que sont l’exercice physique, l’alimentation et l’arrêt du tabac. Les traitements médicamenteux de première ligne doivent être choisis en fonction des caractéristiques cliniques individuelles.
Dans le diabète de type 2 (DT2), le contrôle de la glycémie repose sur une combinaison de metformine et d’inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose 2 (SGLT-2-i). Pour les patients chez qui le SGLT-2-i et la metformine ne permettent pas d’atteindre les objectifs glycémiques, les agonistes du récepteur du glucagon-like peptide-1 (GLP-1 RA) sont le traitement hypoglycémiant préféré.
Chez les patients atteints d’albuminurie et d’hypertension (HTN), il est conseillé d’inhiber le système rénine-angiotensine (RAS). Une statine est recommandée pour tous les patients atteints de DT1 ou de DT2 et d’IRC.
Un antagoniste non stéroïdien des récepteurs aux minéralocorticoïdes (ARMn) peut être ajouté au traitement de première ligne chez les patients atteints de DT2 et présentant un risque résiduel élevé de progression de l’IRC et d’événements cardiovasculaires**.
L’aspirine est généralement utilisée à vie en prévention secondaire chez les patients atteints de maladies cardiovasculaires établies, en l’absence de contre-indications, et peut être envisagée en prévention primaire chez les patients à haut risque de maladie cardiovasculaire athéroscléreuse (ASCVD).

** Indicateur de risque résiduel élevé de progression de l’IRC et d’événements cardiovasculaires : albuminurie persistante (>30 mg/g [>3 mg/mmol])

SGLT-2-i : le seuil de l’eGFR a été abaissé

Les patients atteints de DT2, d’IRC et d’un eGFR ≥20 ml/min par 1,73 m² ont désormais fait l’objet d’études approfondies dans le cadre d’ECR portant sur SGLT-2-i. Sur la base de ces études, la recommandation ferme de traiter les patients atteints de DT2 et d’IRC avec un SGLT-2-i, indépendamment de l’albuminurie, est réaffirmée. Un changement important est le seuil d’eGFR plus bas auquel SGLT-2-i devrait être initié. La ligne directrice 2022 recommande l’introduction d’un SGLT-2-i pour les patients atteints de DT2 et d’IRC qui ont un DFGe ≥20 ml/min par 1,73 m², contre ≥30 ml/min par 1,73 m² dans la ligne directrice 2020 [4].

Les études Dapagliflozine et prévention des effets indésirables dans la maladie rénale chronique (DAPA-CKD) et Effet de la sotagliflozine sur les événements cardiovasculaires et rénaux chez les patients atteints de diabète de type 2 et d’une insuffisance rénale modérée qui présentent un risque cardiovasculaire (SCORED) ont inclus des patients atteints d’IRC avec un DFGe allant jusqu’à 25 ml/min par 1,73 m². [5,6].

L’étude Study of Heart and Kidney Protection with Empagliflozin (EMPA-KIDNEY), menée exclusivement sur des populations atteintes d’IRC et interrompue prématurément en raison de son utilité, a également inclus des participants ayant un eGFR ≥20 ml/min par 1,73 m² [7]. Des analyses de sous-groupes d’études individuelles et des méta-analyses ont montré des avantages pour les reins et le système cardiovasculaire dans toutes les catégories de DFGe, y compris chez les participants avec un DFGe <30 ml/min par 1,73 m² et chez ceux sans albuminurie [8,9].

Agonistes des récepteurs du GLP-1 : nouvelles connaissances

En 2021, les résultats d’une nouvelle grande étude de point final sur l’éfpéglénatide ont été publiés et ont été intégrés dans les nouvelles lignes directrices de KDIGO. L’étude AMPLITUDE-O (Effect of Efpeglenatide on Cardiovascular Outcomes) a étayé les preuves des avantages cardiovasculaires du GLP-1 RA et a renforcé l’hypothèse selon laquelle le GLP-1 RA peut également améliorer les valeurs rénales [2]. En conséquence, les GLP-1 RA restent le traitement de deuxième ligne recommandé pour réduire la glycémie dans le DT2 et l’IRC. Les bénéfices cardiovasculaires prouvés du GLP-1 RA ont été démontrés pour toutes les catégories de DFGe et ont servi d’argument principal pour recommander l’utilisation du GLP-1 RA comme médicament de choix pour réduire la glycémie chez les patients atteints de DT2 et d’IRC qui n’ont pas atteint leurs objectifs glycémiques malgré l’utilisation de SGLT-2-i et de metformine (ou chez lesquels SGLT-2-i et/ou metformine n’ont pas pu être utilisés).

Finerenon – un antagoniste minéralocorticoïde non stéroïdien, le dernier-né des acteurs

Le finerenon, un nouvel antagoniste sélectif des récepteurs minéralocorticoïdes non stéroïdien, est également efficace pour prévenir la progression de la néphropathie diabétique [1]. C’est ce qu’ont montré les deux grandes études cliniques FIDELIO-DKD (Finerenone in Reducing Kidney Failure and Disease Progression in Diabetic Kidney Disease) [10] et FIGARO-DKD (Finerenone in Reducing Cardiovascular Mortality and Morbidity in Diabetic Kidney Disease) [11] ainsi que l’analyse combinée FIDELITY [12] basée sur ces études. Aperçu des principaux résultats :

Dans l’étude FIDELIO-DKD, Finerenon a significativement réduit l’incidence à la fois du résultat rénal composite primaire (insuffisance rénale, diminution persistante du DFGe de ≥40% ou décès lié à une maladie rénale ; hazard ratio [HR]0,82 ; IC à 95% : 0,73-0,93) et le résultat cardiovasculaire composite secondaire (décès d’origine cardiovasculaire, infarctus du myocarde non fatal, accident vasculaire cérébral non fatal ou hospitalisation pour insuffisance cardiaque ; HR : 0,86 ; IC à 95% : 0,75-0,99) [10].

Dans FIGARO-DKD, le finerenone a significativement réduit le critère d’évaluation cardiovasculaire combiné (HR : 0,87 ; IC à 95% : 0,76-0,98) [11].

Dans l’étude FIDELITY, le résultat cardiovasculaire global a été réduit chez les patients traités par finerenone (HR : 0,86 ; IC à 95% : 0,78-0,95), sans hétérogénéité significative en termes de caractéristiques des patients à la ligne de base [12].

Les patients traités par Finerenon ont également été moins nombreux à présenter une insuffisance rénale, une diminution du DFGe de plus de 57% ou un décès d’origine rénale (HR : 0,77 ; IC à 95% : 0,67-0,88) et moins nombreux à présenter une insuffisance rénale définie comme le début d’une dialyse chronique ou d’une transplantation rénale (HR : 0,80 ; IC à 95% : 0,64-0,99).

Littérature :

“Journée mondiale du diabète : la dialyse n’est pas une fatalité pour les personnes atteintes de diabète sucré !”, Société allemande de néphrologie, 11.11.2022
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