Gestion des opioïdes : nouvelles données issues d'une analyse "mixte".

Les analgésiques opioïdes constituent une option de traitement médicamenteux importante pour les douleurs chroniques, mais il faut veiller à ce qu’ils soient utilisés de manière appropriée. L’étude allemande de grande envergure “Op-US” a été lancée afin d’obtenir un aperçu des pratiques de soins dans le monde réel en matière d’utilisation à long terme des analgésiques opioïdes. Les données d’enquête et les données de routine ont été combinées afin d’éclairer la situation actuelle des soins sous différents angles.

Cette étude vise à combler une lacune dans la recherche sur l’utilisation à long terme des analgésiques opioïdes dans les douleurs chroniques non tumorales, en examinant les facteurs de risque d’une utilisation nocive des opioïdes et les obstacles à une prise en charge conforme aux lignes directrices du point de vue des patients et des médecins [1]. Le fait que la prise d’analgésiques opioïdes entraîne une dépendance physique et la manière de la contrer sont notamment abordés dans le guide S3 actuel sur l’utilisation à long terme des opioïdes dans les douleurs chroniques non tumorales (LONTS) [2]. C’était également l’une des priorités de l’étude “Op-US”. Les trois sous-projets résumés ci-dessous ont été présentés à l’occasion du Congrès allemand sur la douleur [1].

Interviews d’experts sur les facteurs de risque de l’usage nocif d’opioïdes

Le Dr Carina Abels, collaboratrice scientifique à l’Université de Duisburg-Essen, a présenté les résultats d’un sous-projet dans le cadre duquel huit entretiens avec des médecins généralistes, des orthopédistes, des neurologues et des médecins spécialistes de la douleur ont été réalisés entre décembre 2020 et janvier 2021 et évalués selon l’analyse qualitative de contenu de Mayring et Kuchartz. “Nous avons regardé quels étaient les aspects qui augmentaient le risque d’abus, de mauvaises prises ou de maladies liées à la dépendance”, explique-t-elle [1].

Aperçu des facteurs de risque généraux détectés pour une utilisation non conforme :

Maladies psychiques sous-jacentes
Maladies de la dépendance préexistantes
Augmentation rapide des doses, médication non retardée (à la demande)
Contacts irréguliers avec les patients (réaction à un manque de réponse au traitement)
Absence de relation de confiance entre le médecin et le patient
Différents praticiens (“Arzthopping”)
Absence d’antécédents médicaux et d’informations adéquates au début du traitement
Manque de capacité/connaissance du patient quant à la prise correcte du médicament
Le traitement n’est pas effectué par des prestataires de soins formés à la gestion de la douleur ou les lignes directrices ne sont pas appliquées.

Il s’est avéré que, outre les patients recevant des doses élevées d’opioïdes, les sous-groupes présentant des comorbidités psychiatriques ou des addictions existantes, ainsi que ceux présentant des comorbidités qui ne permettraient pas la prescription d’autres médicaments tels que les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), sont particulièrement exposés à l’abus, aux erreurs de prise et à la dépendance.

Quels sont les facteurs qui facilitent l’identification des patients à risque ? Selon les analyses des chercheurs, cela implique des contacts réguliers avec les patients, planifiés dans le temps, ainsi que l’utilisation de questionnaires sur la douleur. En outre, la fréquence de prescription devrait être vérifiée à chaque fois qu’une ordonnance est prescrite. Une attention particulière doit être accordée aux patients qui ont été pris en charge par un autre praticien, car il se peut qu’il manque des informations préalables importantes. Bien que ces aspects semblent évidents à première vue, un coup d’œil à la réalité de la pratique quotidienne montre qu’il existe certains obstacles. L’un des prestataires de soins interrogés a fait la déclaration suivante [1] : “Si vous vous adressez à quelqu’un en lui disant “Bon, écoutez, nous devons parler de la dose d’opioïdes”. On sait alors que cela peut durer une demi-heure et laisser un patient énervé et dix assistantes exaspérées parce que cela a duré trop longtemps”. Alors que les médecins généralistes ont déclaré qu’ils adressaient les patients souffrant de douleurs difficiles à contrôler aux spécialistes de la douleur, ces derniers ont déclaré qu’ils n’étaient souvent impliqués dans le processus de traitement que lorsque de nombreuses options thérapeutiques avaient déjà été épuisées et que le traitement par opioïdes était la seule option restante [1],

Obstacles aux soins conformes aux lignes directrices du point de vue des médecins

Le sous-projet présenté par Nils Frederik Schrader, M.Sc, Université de Duisburg-Essen, porte sur la quantification du point de vue des médecins [1]. Pour ce faire, une enquête auprès des médecins a été menée en tant que perspective complémentaire sur le traitement à long terme par des analgésiques opioïdes pour les douleurs chroniques non tumorales en Allemagne. Il s’agissait d’une enquête transversale anonyme menée en septembre 2021. Au total, 1300 médecins conventionnés travaillant dans le domaine des soins ambulatoires et 554 membres de l’association professionnelle des médecins et psychothérapeutes psychologiques spécialisés dans la médecine de la douleur et des soins palliatifs en Allemagne ont été interrogés.

Parmi les facteurs de risque liés aux patients pour une consommation nocive d’opioïdes, les médecins ont notamment mentionné les comorbidités psychologiques et les addictions existantes. Les facteurs et groupes de risque sont largement conformes aux lignes directrices S3 sur les troubles liés aux médicaments, a expliqué le conférencier, avec ces aspects qui ressortent de l’enquête (tableau 1) : médication non retardée, âge plus jeune, comorbidités psychologiques et addictions préexistantes, médecin-shopping [1,3]. Les prestataires de soins interrogés sont majoritairement favorables à une thérapie multimodale [1]. Ainsi, plus de 90% des participants à l’enquête estiment que les mesures de physiothérapie sont utiles. L’une des conclusions de cette étude partielle est qu’il existe un écart entre l’évaluation de la nécessité et la possibilité de mettre en œuvre des mesures thérapeutiques plus poussées. En ce qui concerne la prescription de kinésithérapie, les principales raisons invoquées sont les restrictions réglementaires et le manque de personnel qualifié.

Analyse des données des patients en soins courants

Anja Niemann, également de la chaire de gestion médicale de l’université de Duisburg-Essen, a présenté un sous-projet dans lequel les données des patients d’une grande cohorte de bénéficiaires de l’assurance maladie en Allemagne ont été analysées [1]. Sont inclus les patients âgés de plus de 17 ans assurés avec des prescriptions d’opioïdes pendant au moins deux trimestres (2018-2019). Parmi les critères d’exclusion figuraient les diagnostics de cancer et les soins palliatifs. Les 113 476 participants sélectionnés (âge moyen de 71,8 ans) ont été suivis pendant deux ans.

Avec 44%, on constate une proportion remarquablement élevée d’assurés ayant un diagnostic de trouble affectif en relation temporelle avec la prescription d’analgésiques opioïdes. Bien qu’il existe des résultats comparables dans la littérature spécialisée. Ainsi, Häuser et al. une corrélation avec un trouble affectif chez 39% des personnes ayant reçu >120 mg d’équivalent morphine/jour et 49% avec des doses plus élevées [4]. En ce qui concerne les contre-indications formulées dans la ligne directrice, les pratiques de prescription analysées dans cette étude partielle révèlent une certaine contradiction. La discussion porte d’une part sur le fait de savoir si cet écart peut s’expliquer par la réalité des soins prodigués aux patients pour lesquels toutes les autres options de traitement ont été épuisées et d’autre part sur la question de savoir si la ligne directrice vise réellement tous les codes F32 à F34 de la CIM10 ou seulement les manifestations sévères de troubles affectifs [1,2]. Il existe plusieurs explications à la relation entre la douleur chronique et la dépression [1,5,6]. Ainsi, d’une part, la douleur chronique peut déclencher une dépression et, d’autre part, un trouble dépressif s’accompagne souvent d’une modification de la perception de la douleur. La douleur et la dépression se renforcent donc mutuellement. Ainsi, le seuil de douleur et la tolérance à la douleur diminuent lorsque le psychisme est affecté.

Congrès : Congrès allemand sur la douleur

Littérature :

Analgésiques opioïdes – Étude sur les tendances de l’évolution des soins pour les douleurs non tumorales (Op-US), SY01, Deutscher Schmerzkongress, 20.10.2022.
Ligne directrice S3 sur l’utilisation à long terme des opioïdes dans les douleurs chroniques non tumorales (LONTS), numéro de registre 145-003, 2020, https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/145-003,(dernière consultation 03.01.2023)
Ligne directrice S3 sur les troubles liés aux médicaments, numéro de registre 038 – 025, https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/038-025,(dernière consultation 03.01.2023)
Häuser W, et al : Guideline-recommended vs. high-dose long-term opioid therapy for chronic noncancer pain is associated with better health outcomes : data from a representative sample of the German population. PAIN 2018 ; 159(1) : 85-91.
American Psychological Association : Clinical practice guideline for the treatment of depression across three age cohorts. www.apa.org/depression-guideline,(dernière consultation 03.01.2023)
S3-Leitlinie/National Versorgungsleitlinie Unipolare Depression, 2015, 2ème édition, version longue. DOI 10.6101/AZQ/000364.
Pharmawiki, www.pharmawiki.ch/wiki/index.php?wiki=opioide,(dernière consultation 03.01.2023)