La toxine botulique A est très utilisée en dermatologie esthétique pour corriger les rides d’expression. Le tiers supérieur du visage est une indication classique pour les traitements au Botox. Mais d’autres zones du visage et des indications plus rares comme le ‘Gummy smile’ font également partie des domaines d’application éprouvés.
Au cours du processus naturel de vieillissement, la peau perd son élasticité naturelle, les yeux se creusent, les traits du visage s’affaissent, les lèvres s’affinent et le visage devient carré. Le symptôme le plus visible du vieillissement de la peau du visage est toutefois l’apparition de rides. Vous paraissez plus âgé que vous ne l’êtes, ou vous avez une expression contrariée, fatiguée ou triste. “Claudia Borelli, médecin-chef et directrice de l’unité de dermatologie esthétique et de laser à la clinique dermatologique universitaire de Tübingen [1]. Pour ce faire, il est important de commencer par clarifier les souhaits et les attentes des patients. En atteignant des attentes réalistes, la conformité et la satisfaction peuvent être augmentées. Le professeur Borelli souligne qu’il est souvent possible d’obtenir un bon résultat avec relativement peu d’efforts. Il s’agit d’un facteur important, en particulier pour les patients soucieux des coûts.
Le traitement au Botox comme traitement de base de l’anti-âge
L’utilisation de la substance botulique est devenue une procédure standard établie en médecine esthétique. Les injections de toxine botulique A, mieux connues sous le nom de Botox A, permettent d’adresser et de prévenir les rides d’expression qui entraînent une mauvaise expression du visage. Les injections de Botox A ont également un certain impact sur les rides, car des extensions des muscles vont jusqu’à la peau. “La texture de la peau s’améliore également un peu”, ajoute-t-elle. Le choix de la préparation n’est pas si important, car les différences sont minimes. L’important serait plutôt de ne pas viser de grands changements, mais de traiter en douceur et régulièrement afin d’harmoniser les traits du visage. “Nous devons garder à l’esprit l’interaction entre les muscles, elle doit être harmonieuse”, explique le professeur Borelli [1]. Les rides horizontales du front, les rides verticales de la glabelle (‘rides de la colère’), les rides périorbitaires (‘pattes d’oie’), les rides descendant des commissures labiales (‘rides de la marionnette’), les rides du menton ou les rides du muscle platysma dans la région antérieure du cou, par exemple, ont une importance esthétique particulière [2].
Plusieurs préparations équivalentes – respecter les équivalences de dose
Aujourd’hui, on sait beaucoup de choses sur la façon dont la toxine botulique agit et on connaît sa structure chimique. Les premiers effets apparaissent déjà 12 à 48 heures après le traitement au Botox A, l’effet maximal est généralement attendu après 3 à 10 jours et la durée d’action est de 3 à 5 mois [3]. La toxine botulique A est une protéine composée d’une chaîne lourde et d’une chaîne légère reliées par un pont disulfure. La neurotoxine active empêche la liaison et la libération de l’acétylcholine des vésicules dans les terminaisons nerveuses présynaptiques en clivant la protéine SNAP-25 (synaptosomal-associated protein 25 kDa). Cela a pour effet de bloquer la transmission neuromusculaire au niveau de la plaque terminale motrice et d’inhiber les contractions musculaires [3,4].
En 2021, une revue Cochrane a été publiée sur l’efficacité et la sécurité de la toxine botulique dans les traitements faciaux [5]. Les auteurs ont inclus 65 études randomisées contrôlées* avec un total de 14 919 participants, dans lesquelles le Botox A a été comparé à un placebo, à d’autres types de Botox ou à des fillers pour le traitement des rides du visage chez les adultes. La durée des études était comprise entre une semaine et un an. L’une des conclusions de cette analyse secondaire est que les différences entre les différentes préparations de Botox A sont minimes, a expliqué le professeur Borelli [1,5]. “Nous disposons de nombreuses préparations efficaces et de qualité”, explique-t-elle, ajoutant : “Il suffit de regarder ce qui fait la particularité de chaque préparation” [1]. Il est par exemple important de respecter les équivalences de dose des différentes préparations, c’est-à-dire de savoir si l’on injecte en unités de Botox ou si l’on doit multiplier par 2,5.
* Nombre minimum de 50 sujets par étude
Les rides horizontales du front sont une indication fréquente : que faire contre la ptose des paupières ?
Dans l’ensemble, le traitement du front (tableau 1) doit être très personnalisé après un examen approfondi, car la surface traitée et la force musculaire ainsi que la position et la mobilité des sourcils varient considérablement. En ce qui concerne la technique d’injection, la ligne directrice recommande la distribution de quelques points dans une région sûre située à 1,5-2 cm au-dessus des sourcils (ligne de convergence) par voie intramusculaire ou sous-cutanée/intradermique sous forme de quadrillage. A titre indicatif, la dose totale moyenne recommandée est de 4-16 U ou 10-40 Speywood E pour les femmes et de 10-20 U ou 25-50 Speywood E pour les hommes. Pour éviter la ptose des sourcils, il faut éventuellement envisager une solution plus diluée, appelée Microbotox, par voie intradermique. Dans la mesure du possible, il convient d’éviter les injections à proximité du levator palpebrae superioris. Le muscle corrugateur naît médialement sur le bord osseux de l’orbite. Il n’a pas de connexions avec l’os dans sa partie latérale, car il pénètre dans la peau. Les injections réalisées au contact de l’os dans la partie latérale provoquent une migration du produit dans le muscle releveur de la paume. Si le muscle releveur de la paupière est paralysé par la neurotoxine, il peut en résulter une ptose des paupières. Pour traiter la ptose oculaire, on peut utiliser des gouttes ophtalmiques contenant de l’apraclonidine, a indiqué le professeur Borelli [1]. L’apraclonidine est une substance active du groupe des sympathomimétiques, qui est en fait utilisée pour traiter le glaucome. Pour le traitement de la lidptose, une posologie de 1 à 3 gouttes, jusqu’à 3 fois par jour, est recommandée. L’intervenante précise qu’il faut tenir compte des contre-indications, parmi lesquelles figure par exemple la prise d’inhibiteurs de la monoamine oxydase [1]. En guise de conseil général concernant les effets secondaires possibles d’un traitement au Botox, le professeur Borelli indique qu’il est toujours important d’avoir un plan B pour faire face à d’éventuelles complications [1].
Le ‘Gummy smile’ fait partie des indications les plus rares
Le traitement du sourire gingival (‘Gummy smile’) est également possible avec le Botox A. Selon les lignes directrices, la neurotoxine est même le traitement de premier choix. Le ‘Gummy smile’ est une exposition excessive des gencives lors du sourire. La cible du traitement au Botox est le muscle releveur labii supérieur de l’apex nasal et, le cas échéant, des parties du muscle releveur labii supérieur et du muscle petit zygomatique. L’injection se fait par voie percutanée, il faut tenir compte de la position plutôt basse des muscles cibles [3]. L’objectif est d’obtenir le sourire le plus parfait possible en équilibrant les trois paramètres ‘blanc’ (dents), ‘rose’ (gencives) et lèvres [6]. Dans une étude prospective (n=14), dans les cas où plus de 2 mm de gencive étaient visibles, des injections bilatérales de Botox A** avec une moyenne de 5 unités sur 3 sites d’injection (muscle releveur des lèvres) ont permis d’obtenir une amélioration de 85% [7].
** Toxine onabotulinum A
Théorie du ‘feedback’ facial : le Botox influence positivement l’état d’esprit
“Les personnes déprimées présentent une activité musculaire faciale excessive”, explique le professeur Borelli [1]. Des études internationales ont permis d’observer des effets antidépresseurs de la toxine botulique appliquée dans la glabelle de la région frontale du visage, au-delà de la période d’action de la neurotoxine. C’est ce qui ressort d’une analyse secondaire de Qian et al. qui a analysé les données de 5 études randomisées contrôlées portant sur un total de 417 patients [8]. Il s’est avéré que dans les groupes Botox A, une réduction statistiquement significative des symptômes dépressifs a été obtenue. Cela peut s’expliquer par la théorie dite du “feedback facial”. Selon cette approche, l’expression mimétique de l’émotion et sa proprioception renforcent l’émotion initiale. On pense que l’effet paralysant du Botox A sur les groupes musculaires frontaux impliqués dans l’expression des émotions négatives s’accompagne d’une efficacité antidépressive [9]. Le Botox A est également considéré comme une option thérapeutique expérimentale pour les troubles dépressifs graves [10].
Congrès : semaine de formation continue en dermatologie pratique
Littérature :
- “Claudia Borelli, 28ème semaine de formation continue en dermatologie et vénérologie pratique, 12-17 juillet 2022.
- Götz W : Das Gesicht im Alter, ZWP 9/2009, https://epaper.zwp-online.info/epaper/316/export-article/46,(dernière consultation 22.11.2022)
- S1-Leitlinie “Botulinumtoxin-Therapie” (AWMF numéro de registre 013-077). 2021 https://register.awmf.org,(dernier appel 22.11.2022)
- Frevert J : Propriétés pharmaceutiques, biologiques et cliniques des produits à base de neurotoxine botulinique de type A. Drugs R D 2015 ; 15 (1) : 1-9.
- Camargo CP, et al : Cochrane Database Syst Rev 2021 Jul 5;7(7):CD011301.
- Diaspro A, et al : Traitement du sourire en caoutchouc : Proposition d’une nouvelle technique corrective et revue de la littérature. Aesthet Surg 2018 : 38(12) : 1330-1338.
- Suber JS, et al : OnabotulinumtoxinA pour le traitement d’un “gummy smile”. Aesthet Surg 2014 ; 34(3) : 432-437.
- Qian H, et al. : Efficacité et sécurité de la toxine botulique contre placebo dans la dépression : une revue systématique et méta-analyse des essais contrôlés randomisés. Front Psychiatry 2020, Dec 4 ; 11 : 603087.
- Bartova L, Winkler D : CliniCum neuropsy : numéro spécial 2019 ; 1-6.
- “Dépression résistante au traitement : diagnostic et traitement”, https://oegpb.%C3%..,(dernière consultation 22.11.2022)
- Alimohammadi M, Punga AR : Mesures neurophysiologiques de l’efficacité et de la sécurité des injections de toxine botulique dans les muscles faciaux et bulbaires : considérations spéciales. Toxines (Bâle) 2017 ; 9(11) : 352. Doi : www.mdpi.com/2072-6651/9/11/352/htm,(dernière consultation 22.11.2022)
