Les biothérapies doivent-elles être utilisées en première ligne dans le traitement de la spondyloarthrite (SpA) ou les AINS restent-ils l’option préférée ? Une discussion pour et contre a abordé cette question lors du congrès de la DGIM de cette année.
Le professeur Elisabeth Märker-Hermann du service de médecine interne IV des cliniques Helios Dr Horst Schmidt à Wiesbaden (D) a pris la position pro-biologique. Sa déclaration : un oui très clair pour les médicaments biologiques de première ligne dans les spondyloarthrites – si le diagnostic est sûr [1]. Et c’est là que les problèmes commencent, car s’il existe des critères de classification pour les spondyloarthrites axiales (axSpA), il n’y a pas de critères diagnostiques, et de nombreux symptômes et manifestations d’une SpA non radiologique ont des diagnostics différentiels pertinents sur le plan clinique et de l’imagerie (surtout l’IRM).
En particulier en cas d’œdème à l’IRM de l’ISG, il faudrait exclure les troubles induits par l’effort et l’ostéite condensante, et l’enthésite constitue un diagnostic différentiel souvent difficile avec la fibromyalgie. La bonne réponse thérapeutique aux AINS peut même être utilisée ici comme critère de diagnostic : “A l’inverse, si un patient ne répond pas du tout à une dose suffisante d’AINS, il faut se demander s’il a vraiment une SpA”. Mais cela apparaît déjà après quelques jours d’un traitement par AINS réglé de manière adéquate.
Selon la rhumatologue, les DMARD conventionnels tels que la sulfasalazine, le léflunomide ou le méthotrexate sont pour la plupart inefficaces dans le traitement des patients atteints de SA. Il en va de même pour les corticostéroïdes à faible dose, notamment en cas de SpA axiale. Les recommandations EULAR prévoient la sulfasalazine et les corticostéroïdes locaux pour les manifestations périphériques, mais les stéroïdes systémiques ou les (cs)DMARDs synthétiques conventionnels ne sont pas prévus pour les manifestations axiales. Après les AINS initiaux, les DMARD directement biologiques (inhibiteurs du TNF-α et de l’IL-17) sont ici indiqués.
Le temps pour les AINS est de plus en plus court
Au fil des années et des mises à jour des recommandations, le temps nécessaire pour passer des AINS de première ligne aux médicaments biologiques dans l’axSpA est devenu de plus en plus court : en 2006, les recommandations de l’ASAS/EULAR préconisaient encore un traitement d’au moins trois mois à la dose maximale, en utilisant au moins un médicament par semaine. trois AINS différents. En 2017, la période a déjà été réduite à quatre semaines en dessous de mind. deux AINS avant d’utiliser des médicaments biologiques. Enfin, dans la recommandation actuelle de 2023, il est possible de poser la question d’un changement après seulement 2 à 4 semaines (Fig. 1) [2].
Pour le professeur Märker-Hermann, l’important dans l’individualisation d’une décision thérapeutique est de savoir s’il existe des prédicteurs d’une bonne réponse. En ce qui concerne le TNFi, l’experte a fait référence aux résultats d’études selon lesquelles une courte durée des symptômes (<5 ans) et des valeurs élevées de CRP étaient des facteurs essentiels pour le succès du traitement. Parmi les autres prédicteurs d’une bonne réponse au traitement par TNFi, elle a cité un âge jeune, un HLA-B27 positif, une bonne capacité fonctionnelle physique, la présence d’une arthrite périphérique et le sexe masculin.
Contre : rémission partielle possible même sans médicaments biologiques
Le Dr Uta Kiltz, du centre de rhumatologie de la région de la Ruhr à Herne, à l’université de la Ruhr à Bochum, a également souligné la distinction entre la SpA axiale et la SpA périphérique. Elle a défendu la position “contre” [3] : En plus de la discussion AINS vs. produits biologiques, elle voulait également faire une déclaration claire sur les options de traitement de première ligne non médicamenteuses. Outre les modifications du mode de vie (arrêt du tabac !), il s’agit surtout de mesures de physiothérapie, comme le recommande également l’ASAS/EULAR : “Vous pouvez prescrire autant de médicaments biologiques que vous le souhaitez, si la thérapie par l’exercice n’est pas mise en œuvre et respectée, une grande partie des patients n’obtiendra pas une réponse suffisamment bonne sur le long terme”.
Des études ont démontré l’efficacité des AINS traditionnels et des AINS sélectifs de la COX-2 dans le traitement de l’arthrose axiale. Comme l’oratrice précédente, le Dr Kiltz a souligné la dépendance temporelle : plus le traitement est commencé tôt, plus les AINS sont efficaces. Aussi convaincante que soit la réponse thérapeutique lors de l’introduction de médicaments biologiques, la rhumatologue fait également référence à un groupe de patients traités par AINS, dont certains obtiennent également une réponse ASAS-40. Il existe également des données concernant la rémission partielle pour une partie des patients.
L’étude INFAST n’a inclus que des patients présentant une axSpA de courte durée (n=156, durée des symptômes ≤3 ans), qui ont reçu soit des AINS à haute dose (naproxène), soit un inhibiteur du TNF (infliximab) + des AINS [4]. Dans cette étude, 35% des patients ont atteint une rémission partielle à la semaine 28 (figure 2). “Chez un tiers des malades à un stade précoce, un traitement par AINS uniquement a donc permis d’atteindre un état quasi asymptomatique”.
Le Dr Kiltz conclut en disant qu’il faut reconnaître que les données sur les médicaments biologiques dans la SpA sont très bonnes. Elle estime néanmoins qu’il y a place pour un traitement par csDMARD ou AINS chez une partie des patients atteints de spondyloarthrite.
Congrès : DGIM 2023
Sources :
- Sitzung «Biologika als First Line Therapie, ja oder nein?», Vortrag «… bei Spondyloarthritiden unbedingt! – Pro», 129. Kongress der DGIM, 22.04.2023.
- Ramiro S, Nikiphorou E, Sepriano A, et al.: ASAS-EULAR recommendations for the management of axial spondyloarthritis: 2022 update. Ann Rheum Dis 2023; 82: 19–34; doi: 10.1136/ard-2022-223296.
- Sitzung «Biologika als First Line Therapie, ja oder nein?», Vortrag «… bei Spondylarthropathien erst nach NSAR, MTX & Co. – Contra», 129. Kongress der DGIM, 22.04.2023.
- Sieper J, Lenaerts J, Wollenhaupt J, et al.: Efficacy and safety of infliximab plus naproxen versus naproxen alone in patients with early, active axial spondyloarthritis: results from the double-blind, placebo-controlled INFAST study, Part 1. Ann Rheum Dis 2014; 73: 101–107; doi: 10.1136/annrheumdis-2012-203201.
InFo RHEUMATOLOGIE 2023; 5(1): 24–26
