Os produtos biológicos devem ser utilizados como terapêutica de primeira linha no tratamento das espondiloartrites (SpA) ou os AINE continuam a ser a opção preferida? No Congresso da DGIM deste ano, um debate sobre esta questão foi realizado a favor e contra.
A Prof.ª Dr.ª Elisabeth Märker-Hermann, da Medicina Interna IV das Clínicas Helios Dr. Horst Schmidt, em Wiesbaden (D), adoptou a posição pró-biológica. A sua declaração: um sim muito claro para os produtos biológicos de primeira linha nas espondiloartrites – se o diagnóstico for certo [1]. E é aqui que começam os problemas, porque existem critérios de classificação para as espondiloartritides axiais (axSpA), mas não existem critérios de diagnóstico, e muitos sintomas e manifestações de SpA não radiológica têm diagnósticos diferenciais relevantes do ponto de vista clínico e imagiológico (especialmente RM).
Especialmente no caso de edema na RM da ISG, as queixas induzidas pela carga e a osteíte condensada teriam de ser excluídas, e a entesite é frequentemente um diagnóstico diferencial difícil da fibromialgia. A boa resposta terapêutica aos AINEs pode mesmo ser utilizada como critério de diagnóstico: “Por outro lado, se um doente não responder de todo a uma dose suficiente de AINEs, temos de nos perguntar se ele tem realmente SpA. No entanto, isso já pode ser observado após alguns dias de terapia com AINEs adequadamente ajustada.
Os DMARD convencionais, como a sulfassalazina, a leflunomida ou o metotrexato, são largamente ineficazes no tratamento dos doentes com EA, afirma o reumatologista. O mesmo se aplica aos corticosteróides em doses baixas, especialmente na SpA axial. As recomendações EULAR prevêem a utilização de sulfassalazina e de corticosteróides locais para as manifestações periféricas, mas não são previstos esteróides sistémicos ou DMARDs sintéticos convencionais para as manifestações axiais. Após os AINEs iniciais, são aqui indicados os DMARDs biológicos directos (inibidores do TNF-α e da IL-17).
O tempo para os AINEs está a ficar mais curto
Ao longo dos anos e das actualizações das directrizes, o tempo para mudar dos AINE de primeira linha para os biológicos na axSpA tornou-se cada vez mais curto: em 2006, as recomendações da ASAS/EULAR ainda recomendavam uma terapêutica de pelo menos três meses na dose máxima, utilizando pelo menos um biológico. três AINEs diferentes. Em 2017, o período de tempo já foi reduzido para quatro semanas no âmbito do programa “Minis”. dois AINEs reduzidos antes da utilização de produtos biológicos. Finalmente, na atual recomendação de 2023, já se pode fazer a pergunta sobre uma mudança após 2-4 semanas (Fig. 1) [2].
Para o Prof. Märker-Hermann, é importante individualizar a decisão terapêutica: existem factores de previsão de uma boa resposta? No que diz respeito ao TNFi, o perito referiu-se a resultados de estudos segundo os quais uma curta duração dos sintomas (<5 anos) e valores aumentados de PCR eram factores essenciais para o sucesso de uma terapia. Referiu a idade jovem, o HLA-B27 positivo, o bom funcionamento físico, a presença de artrite periférica e o género masculino como outros factores de previsão de uma boa resposta à terapêutica com TNFi.
Contra: A remissão parcial também é possível sem produtos biológicos
A Dra. Uta Kiltz, do Rheumazentrum Ruhrgebiet Herne, da Ruhr-Universität Bochum, também sublinhou a distinção entre a SpA axial e a periférica. Ela adoptou a posição contrária [3]: Para além da discussão sobre AINEs vs. biológicos, também quis fazer uma declaração clara sobre as opções terapêuticas de primeira linha não medicamentosas. Para além das modificações do estilo de vida (deixar de fumar!), trata-se – como também recomenda a ASAS/EULAR – sobretudo de medidas fisioterapêuticas: “Pode prescrever-se o número de medicamentos biológicos que se quiser, mas se não se realizar e não se aderir à terapia do exercício, a maioria dos doentes não conseguirá obter uma resposta suficientemente boa durante um longo período de tempo.
Tanto os AINEs tradicionais como os selectivos para a COX-2 demonstraram ser eficazes no tratamento da AAF axial em ensaios clínicos. Tal como o orador anterior, o Dr. Kiltz sublinhou a dependência do tempo: quanto mais cedo o tratamento for iniciado, mais eficazes são os AINE. Por muito que a resposta terapêutica possa ser convincente quando se iniciam os biológicos, o reumatologista também se refere a um grupo de doentes com AINEs, alguns dos quais também atingem uma resposta ASAS-40. Existem também dados correspondentes relativos à remissão parcial de alguns dos doentes.
O estudo INFAST incluiu apenas doentes com uma curta duração de axSpA (n=156, duração dos sintomas ≤3 anos) que receberam AINEs em doses elevadas (naproxeno) ou um inibidor do TNF (infliximab) + AINEs [4]. Neste estudo, 35% dos doentes obtiveram uma remissão parcial na semana 28 (Fig. 2). “Assim, num terço dos doentes em fase inicial, foi possível alcançar um estado quase sem sintomas com uma terapia apenas com AINE.”
Na sua conclusão, a Dra. Kiltz afirmou que é preciso admitir que os dados relativos aos produtos biológicos na SpA são muito bons. No entanto, vê espaço para a terapêutica com csDMARD ou AINE em alguns doentes com espondiloartrite.
Congresso: DGIM 2023
Fontes:
- Sitzung «Biologika als First Line Therapie, ja oder nein?», Vortrag «… bei Spondyloarthritiden unbedingt! – Pro», 129. Kongress der DGIM, 22.04.2023.
- Ramiro S, Nikiphorou E, Sepriano A, et al.: ASAS-EULAR recommendations for the management of axial spondyloarthritis: 2022 update. Ann Rheum Dis 2023; 82: 19–34; doi: 10.1136/ard-2022-223296.
- Sitzung «Biologika als First Line Therapie, ja oder nein?», Vortrag «… bei Spondylarthropathien erst nach NSAR, MTX & Co. – Contra», 129. Kongress der DGIM, 22.04.2023.
- Sieper J, Lenaerts J, Wollenhaupt J, et al.: Efficacy and safety of infliximab plus naproxen versus naproxen alone in patients with early, active axial spondyloarthritis: results from the double-blind, placebo-controlled INFAST study, Part 1. Ann Rheum Dis 2014; 73: 101–107; doi: 10.1136/annrheumdis-2012-203201.
InFo RHEUMATOLOGIE 2023; 5(1): 24–26
