Les pneumatocèles sont très rares en pratique clinique. Les pneumatocèles spontanées en tant que complication d’une infection par COVID-19 n’ont guère été documentées jusqu’à présent. Encore moins de cas rapportent un pneumothorax spontané comme complication de la pneumatocèle. En règle générale, un traitement conservateur est indiqué chez les patients stables, mais en cas d’évolution grave, l’intervention chirurgicale est généralement incontournable.
Les pneumatocèles, également appelées pseudokystes, sont des kystes à paroi fine remplis d’air qui se forment dans l’interstitium pulmonaire. Elles sont dues à une réaction inflammatoire dans les bronches qui entraîne la formation d’une valve sphérique endobronchique par laquelle l’air ne peut pas sortir des bronches. Il en résulte une dilatation distale des bronches et des alvéoles et des poches d’air, écrivent le Dr Utku Ekin, du département de médecine interne du centre médical de l’université St. Joseph, Paterson, New Jersey, et ses collègues [1]. Au cours de l’évolution, la pneumatocèle peut s’étendre davantage en raison d’une autre pneumatocèle ou d’exsudats inflammatoires, et dans plus de la moitié des cas, une hémoptysie est observée, suivie de douleurs thoraciques et d’une toux. La plupart des cas de pneumatocèles sont asymptomatiques et surviennent souvent après une lésion du parenchyme pulmonaire, comme une pneumonie bactérienne ou virale.
Bien que les pneumatocèles soient principalement d’origine infectieuse, elles peuvent également résulter d’autres mécanismes physiopathologiques, par exemple un traumatisme ou une intervention chirurgicale. Aux urgences, les médecins ont été confrontés à une patiente qui, après avoir été infectée par le SRAS-CoV-2, a développé une grande pneumatocèle et une complication grave de pneumothorax spontané.
Le scanner révèle plus que la radiographie
La femme de 43 ans s’est présentée en se plaignant d’essoufflement et de toux, et a fait état d’une hypertension dans ses antécédents. Le test de dépistage du SRAS-CoV-2 s’est révélé positif. Une radiographie du thorax a montré un processus infiltratif consolidé dans le lobe moyen droit et la patiente est rentrée chez elle dans un état stable. Cependant, 7 jours plus tard, elle s’est de nouveau rendue aux urgences, son essoufflement et sa toux s’étant intensifiés, et elle a commencé à avoir de la fièvre. Elle a été admise pour le traitement d’une pneumonie COVID-19. La nouvelle radiographie a révélé une nouvelle grosse bosse dans le lobe supérieur droit, qui n’était pas visible auparavant (Fig. 1). Les médecins ont enchaîné avec un angioscanner (scanner) du thorax afin d’exclure une embolie pulmonaire en cas d’hypoxie et de tachycardie persistantes. Ils ont alors découvert une grande pneumatocèle du côté droit, qui occupait une partie considérable (>50%) de l’hémithorax droit (Fig. 2). Une fois le traitement COVID-19 terminé, la patiente est sortie de l’hôpital. En raison de la taille de la pneumatocèle et du risque d’autres complications, un suivi ambulatoire par chirurgie thoracoscopique vidéo-assistée (VATS) a été envisagé.
Les choses n’en sont pas restées là : deux jours avant l’intervention prévue, la patiente s’est à nouveau présentée aux urgences avec de fortes douleurs thoraciques du côté droit et un essoufflement. La radiographie a révélé un nouveau pneumothorax du côté droit, tandis qu’un scanner sans contraste a également montré une large pneumatocèle. Une thoracostomie a alors été pratiquée du côté droit. La patiente a présenté une légère réexpansion du poumon droit et une légère diminution de la taille du pneumothorax.
Trois jours après l’intervention, une petite fuite d’air est apparue au niveau du drain thoracique et les radiographies ultérieures ont révélé que la taille du pneumothorax n’avait pas changé, ce qui a incité les chirurgiens à pratiquer une VATS. La VATS a révélé une grande quantité d’adhérences intrapleurales et une grande pneumatocèle dans le lobe supérieur droit. L’intervention a consisté en une résection de la pneumatocèle, une résection en coin du lobe supérieur droit, une lyse intrathoracique des adhérences et la mise en place de deux drains thoraciques. L’analyse histopathologique a révélé des modifications indiquant une inflammation chronique aiguë, une pneumonie organisatrice cryptogénique et une pleurésie fibrinoïde aiguë. Deux jours plus tard, la radiographie du thorax a montré une amélioration du pneumothorax. Quatre jours après l’intervention, les tubes thoraciques ont été retirés et un petit pneumothorax résiduel est resté stable. La patiente est rentrée chez elle dans un état stable.
Un VATS précoce peut être une meilleure solution
L’imagerie par scanner est la meilleure méthode pour détecter les pneumatocèles, quelle qu’en soit la cause, écrivent les auteurs. La plupart de ces kystes se résorbent spontanément et ne nécessitent pas d’intervention chirurgicale. Le traitement conservateur est donc fondamentalement recommandé, en particulier si le patient est hémodynamiquement stable. La cicatrisation peut prendre plusieurs semaines, voire plusieurs mois. Toutefois, les cas graves entraînant un pneumothorax nécessitent une intervention immédiate.
Dans certains cas, par exemple en cas de fuite d’air prolongée, d’hémothorax ou de pneumothorax important, ou si la pneumatocèle exerce une pression sur les organes voisins, une VATS peut être indiquée. Bien qu’il n’existe pas de lignes directrices claires concernant l’approche chirurgicale des pneumatocèles, des études antérieures ont montré les avantages d’une intervention chirurgicale précoce, selon le Dr Ekin et al. Un traitement conservateur est conseillé pour les patients stables, mais pour les pneumatocèles compliquées qui occupent plus de 50% de l’hémithorax, une approche chirurgicale plus précoce peut s’avérer plus avantageuse. Dans le cas rapporté, les médecins avaient plusieurs raisons de proposer d’abord un suivi ambulatoire avec traitement chirurgical :
- la taille de la pneumatocèle, qui augmentait le risque de complications,
- le risque que la pneumatocèle se rompe et provoque un pneumothorax sous tension,
- le risque d’augmentation de la taille de la pneumatocèle, qui peut comprimer les structures proches et provoquer des problèmes cardio-vasculaires.
La décision finale d’une intervention chirurgicale doit être prise après une évaluation appropriée des risques de complications potentielles de la pneumatocèle et une discussion informée entre le patient et le médecin traitant.
Littérature :
- Ekin U, Millet C, Chaudhry S, et al.: Successful Management of Spontaneous Pneumatocele and Pneumothorax Formation After COVID-19 Infection. AIM Clinical Cases 2023; 2: e220357; doi: 10.7326/aimcc.2022.0357.
InFo PNEUMOLOGIE & ALLERGOLOGIE 2023; 5(3): 26–27
