Los neumatoceles se producen muy raramente en la práctica clínica. Los neumatoceles espontáneos como complicación de la infección por COVID-19 apenas se han documentado hasta ahora. Son aún menos los casos que informan de un neumotórax espontáneo como complicación del neumatocele. Por regla general, el tratamiento conservador está indicado para los pacientes estables, pero en los casos graves no suele haber forma de evitar la intervención quirúrgica.
Los neumatoceles, también llamados pseudoquistes, son quistes de paredes finas llenos de aire que se forman en el intersticio de los pulmones. Están causadas por una reacción inflamatoria en el bronquio que provoca la formación de una válvula de bola endobronquial que impide que el aire salga del bronquio. El resultado es la dilatación distal de los bronquios y los alvéolos y el atrapamiento de aire, escriben el Dr. Utku Ekin, del Departamento de Medicina Interna del Centro Médico Universitario St Joseph, Paterson, Nueva Jersey, y sus colegas [1]. En el curso, el neumatocele puede ampliarse con otro neumatocele o con exudados inflamatorios. En más de la mitad de los casos se produce hemoptisis, seguida de dolor torácico y tos. La mayoría de los casos de neumatoceles son asintomáticos y suelen producirse tras un daño en el parénquima pulmonar, como después de una neumonía bacteriana o vírica.
Aunque los neumatoceles son principalmente infecciosos, también pueden surgir por otros mecanismos fisiopatológicos, como un traumatismo o una intervención quirúrgica. En la sala de urgencias, los médicos estaban tratando con un paciente que desarrolló un gran neumatocele y además una grave complicación de neumotórax espontáneo tras la infección por SARS-CoV-2.
El TAC muestra más que los rayos X
La mujer de 43 años se presentó con quejas de falta de aire y tos, y dio un historial de hipertensión. La prueba del SARS-CoV-2 fue positiva. Una radiografía de tórax mostró un proceso infiltrativo consolidado en el lóbulo medio derecho; en estado estable, la paciente fue dada de alta a su domicilio. Sin embargo, 7 días después estaba de nuevo en urgencias, la dificultad para respirar y la tos habían aumentado, y la mujer también desarrolló fiebre. Fue ingresada para el tratamiento de una neumonía por COVID-19. La nueva radiografía mostró una nueva protuberancia grande en el lóbulo superior derecho que no se había visto antes (Fig. 1) . Los médicos hicieron un seguimiento con una angiografía por tomografía computarizada (TC) del tórax para descartar una embolia pulmonar en presencia de hipoxia persistente y taquicardia. Descubrieron un gran neumatocele del lado derecho que ocupaba una porción significativa (>50%) del hemitórax derecho (Fig. 2) . Tras completar el tratamiento con COVID-19, la paciente fue dada de alta. Debido al tamaño del neumatocele y al riesgo de complicaciones posteriores, se consideró la posibilidad de realizar un seguimiento ambulatorio con cirugía toracoscópica asistida por vídeo (VATS).
No llegó tan lejos: dos días antes de la operación prevista, la paciente se presentó de nuevo en urgencias con un fuerte dolor torácico en el lado derecho y dificultad para respirar. La radiografía mostró un nuevo neumotórax derecho, un TAC sin contraste mostró también un gran neumatocele. A continuación se realizó una toracostomía en el lado derecho. La paciente experimentó una ligera reexpansión del pulmón derecho y una ligera disminución del tamaño del neumotórax.
Tres días después de la operación, se produjo una pequeña fuga de aire en el drenaje torácico, las radiografías posteriores mostraron que el tamaño del neumotórax no había cambiado, lo que llevó a los cirujanos a realizar una VATS. La VATS reveló una gran cantidad de adherencias intrapleurales y un gran neumatocele en el lóbulo superior derecho. El procedimiento incluyó la resección del neumatocele, la resección en cuña del lóbulo superior derecho, la lisis intratorácica de las adherencias y la inserción de dos drenajes torácicos. El análisis histopatológico reveló cambios sugestivos de inflamación crónica aguda, neumonía organizativa criptogénica y pleuresía fibrinosa aguda. Dos días después, la radiografía de tórax mostró una mejoría del neumotórax. Cuatro días después de la intervención, se retiraron los tubos torácicos y un pequeño neumotórax residual permanecía estable. El paciente fue dado de alta a su domicilio en estado estable.
La VATS temprana puede ser la mejor solución
La tomografía computarizada es el mejor método para detectar neumatoceles, independientemente de la causa, escriben los autores. La mayoría de estos quistes se resuelven espontáneamente y no requieren cirugía. Por lo tanto, se recomienda fundamentalmente el tratamiento conservador, especialmente si el paciente está hemodinámicamente estable. La curación puede llevar de varias semanas a meses. Sin embargo, los casos graves que provocan neumotórax requieren una intervención inmediata.
En determinados casos, como una fuga de aire prolongada, un hemotórax o un neumotórax de gran tamaño, o si el neumatocele presiona órganos adyacentes, puede estar indicada la VATS. Aunque no existen directrices claras para el abordaje quirúrgico de los neumatoceles, estudios anteriores han demostrado los beneficios de una intervención quirúrgica precoz, según el Dr. Ekin et al. En pacientes estables, se aconseja el tratamiento conservador, pero en neumatoceles complicados que ocupen más del 50% del hemitórax, puede resultar más beneficioso un enfoque de tratamiento quirúrgico precoz. En el caso relatado, había varias razones para que los médicos ofrecieran primero un seguimiento ambulatorio con tratamiento quirúrgico:
- el tamaño del neumatocele, lo que aumentó el riesgo de complicaciones,
- el riesgo de que el neumatocele se rompa y provoque un neumotórax a tensión,
- el riesgo de agrandamiento del neumatocele, que puede comprimir las estructuras cercanas y causar problemas cardiovasculares.
La decisión final de la intervención quirúrgica debe tomarse tras una evaluación adecuada del riesgo de las posibles complicaciones del neumatocele y una discusión informada entre el paciente y el médico tratante.
Literatura:
- Ekin U, Millet C, Chaudhry S, et al.: Successful Management of Spontaneous Pneumatocele and Pneumothorax Formation After COVID-19 Infection. AIM Clinical Cases 2023; 2: e220357; doi: 10.7326/aimcc.2022.0357.
InFo PNEUMOLOGIE & ALLERGOLOGIE 2023; 5(3): 26–27
