Gestion de la thérapie sous l'angle de l'amélioration du pronostic

Le carcinome rénal est l’une des tumeurs malignes les plus fréquentes du rein. Il représente environ 3% de toutes les tumeurs et le taux de nouveaux cas est en augmentation. En ce qui concerne les options de traitement médicamenteux, cette entité tumorale a connu ces dernières années une évolution aussi rapide que peu d’autres maladies malignes. Aujourd’hui, ce n’est pas seulement la thérapie ciblée qui est au centre de l’attention pour le carcinome rénal avancé, mais aussi les traitements combinés.

Chaque année en Suisse, environ 1060 personnes sont atteintes d’un cancer du rein (RCC) [1]. La majorité des tumeurs appartiennent histologiquement aux carcinomes rénaux à cellules claires, qui – selon le sous-type – ont un pronostic légèrement meilleur que les cancers du rein non à cellules claires [2]. Cependant, à un stade avancé, le pronostic est défavorable pour la plupart des personnes atteintes : les trois quarts d’entre elles présentent un risque moyen à élevé de ne pas voir la maladie s’arrêter [3]. De nombreuses nouvelles autorisations de mise sur le marché ont considérablement modifié le paysage thérapeutique du carcinome métastatique des cellules rénales. Aux thérapies ciblées sont venus s’ajouter les inhibiteurs de points de contrôle immunitaires, qui peuvent désormais être utilisés en combinaison [4].

Les principaux facteurs de risque de développer un CCR sont le tabagisme, l’hypertension et l’obésité. D’autres facteurs de risque possibles sont, entre autres, l’insuffisance rénale terminale/la dégénérescence kystique rénale acquise et l’exposition professionnelle aux rayons X ou aux hydrocarbures halogénés [5]. Le risque augmente à partir de 50 ans. Les hommes sont environ deux fois plus touchés que les femmes. Comme la maladie est peu symptomatique au début, elle est souvent découverte par hasard. La triade clinique composée d’une macrohématurie indolore, d’une douleur sur le flanc et d’une masse palpable fait souvent défaut dans la pratique clinique quotidienne.

Classification et score pronostique

La classification se fait sur la base des critères TNM et UICC. La taille et l’étendue de la tumeur primaire, l’atteinte des ganglions lymphatiques et la présence de métastases à distance sont des facteurs importants. Cependant, par rapport à de nombreuses autres entités tumorales, le carcinome des cellules rénales est considéré comme difficile à pronostiquer avec le système TNM. C’est pourquoi on a plutôt recours aux critères de Heng et au score de Motzer ou du Memorial Sloan Kettering Cancer Center (MSKCC). Dans ce cas, les personnes concernées sont classées dans l’un des trois groupes de risque avec un profil de risque favorable, intermédiaire ou défavorable [5].

Gestion de la thérapie à jour

Le choix du traitement dépend de la propagation de la tumeur et de la présence ou non de métastases. Dans le cas d’un CCR localisé, la résection est la norme, bien que l’on essaie désormais de préserver les parties saines des organes par une chirurgie de séparation des néphrons sans compromettre la radicalité oncologique dans le sens d’une résection R0. Il est suivi d’une immunothérapie. Les thérapies immuno-oncologiques sont aujourd’hui un élément essentiel du traitement systémique du carcinome rénal, au même titre que les thérapies ciblées ou à effet anti-angiogénique. Cependant, une sélection plus précise doit encore être effectuée dans ce domaine afin de trouver l’immunothérapie adaptée à chaque patient [6].

Dans le traitement de première ligne du CCR avancé et métastasé, les monothérapies et les thérapies combinées immuno-oncologiques constituent le nouveau standard. Les inhibiteurs de la voie de signalisation PD-1 ou PD-L1 constituent la base de ces combinaisons. Les partenaires de combinaison possibles sont les inhibiteurs CTLA-4 ou les ITK, comme par exemple le cabozantinib. Les inhibiteurs de CTLA-4 ont également une action immuno-oncologique. La chimiothérapie classique n’a actuellement aucun intérêt dans le traitement du carcinome rénal métastatique, car le carcinome rénal à cellules claires est justement presque totalement résistant aux substances cytotoxiques ou cytostatiques courantes. La ligne directrice S3 a été mise à jour en conséquence en 2022. Dans tous les groupes à risque, le traitement de première ligne du CCR avancé ou métastasé à cellules claires doit associer nivolumab plus cabozantinib, pembrolizumab plus axitinib ou pembrolizumab plus lenvatinib. Si cela n’est pas possible, il est possible de recourir à l’avelumab et à l’axitinib. Pour les patients à risque intermédiaire ou défavorable, la combinaison ipilimumab plus nivolumab doit être administrée [5,7].

Littérature :