Le traitement dépend du degré de gravité

La nouvelle édition du guide “Diagnostic, prévention et traitement de l’eczéma des mains”, publiée cette année sous l’égide de la Société allemande de dermatologie, met particulièrement l’accent sur la classification en fonction de la gravité et sur le schéma des étapes du traitement. Pour traiter l’eczéma des mains, il existe actuellement des options thérapeutiques topiques, physiques et systémiques. En outre, de nombreux projets de recherche sont en cours pour développer de nouveaux traitements.

L’eczéma chronique des mains est un eczéma localisé sur les mains qui dure plus de trois mois ou qui apparaît au moins deux fois par an [1]. L’eczéma des mains peut s’étendre sur toute la surface ou se limiter à certaines parties des mains, par exemple les paumes, les espaces interdigitaux et le bout des doigts. Si une grande surface est touchée au début de la maladie, cela indique un mauvais pronostic [2]. La gravité de l’eczéma des mains varie de très légère à chronique et douloureuse. “Andrea Bauer, médecin-chef à la clinique et polyclinique de dermatologie de l’hôpital universitaire Carl Gustav Carus de Dresde [3].

Les symptômes sont très pénibles pour les personnes concernées : la peau des mains et des poignets est rouge, elle démange et est douloureuse. Certaines professions présentent un risque particulièrement élevé de développer un eczéma des mains. Outre le secteur de la santé, il s’agit notamment de la coiffure, de l’industrie métallurgique, des entreprises de nettoyage ou des professions de l’industrie alimentaire et de la restauration (encadré). Les fissures cutanées, les gonflements, les vésicules et les inflammations avec des lésions suintantes formant des croûtes affectent la vie quotidienne. “L’eczéma chronique des mains a une grande importance en termes d’économie de la santé et de médecine sociale”, a résumé le professeur Bauer [3].

Les symptômes ont des conséquences psychosociales importantes

L’eczéma des mains a le même impact négatif sur la qualité de vie liée à la santé (QVLS) que le psoriasis ou l’asthme [4,5]. Ces effets négatifs sont plus prononcés chez les femmes que chez les hommes et les femmes [6,7]. Les conséquences socio-économiques sont également considérables : l’eczéma des mains peut entraîner une diminution de la capacité de travail, comme le montrent plusieurs études empiriques.

Dans une étude prospective danoise, 57% des patients atteints de maladies cutanées professionnelles avaient été en congé de maladie au cours des 12 mois précédents, 44% avaient déclaré avoir changé de travail, 15% étaient partis en préretraite et 72% souffraient d’une altération de leur QVT [4]. De plus, un eczéma sévère des mains lié au travail, un âge de 40 ans ou plus et une altération importante de la QdVH au début de l’étude étaient des prédicteurs d’incapacité de travail à long terme et de chômage [4]. Dans une étude multicentrique, il a été constaté que les personnes souffrant d’eczéma des mains présentaient un niveau de stress, des pensées suicidaires, des dépressions et de l’anxiété nettement plus élevé que les personnes témoins [6]. Dans une autre étude multicentrique, 28% des patients atteints d’eczéma des mains étaient en incapacité de travail, et dans 12% des cas, l’incapacité de travail a duré plus de 12 semaines [8]. Au Danemark, parmi les personnes qui ont déclaré avoir souffert d’eczéma des mains au cours des 12 derniers mois, 67% ont été consultées par un médecin généraliste et 44% par un dermatologue [9].

Anamnèse détaillée – effectuer éventuellement un test épicutané

Outre l’anamnèse, qui inclut l’exposition personnelle et professionnelle, l’examen clinique avec la réalisation de tests cutanés sont des composantes importantes de l’évaluation diagnostique [1]. Un test épicutané est indiqué si l’eczéma des mains persiste depuis plus de trois mois, si les symptômes ne répondent pas au traitement ou en cas de suspicion clinique d’allergie de contact. Si nécessaire, l’éventail des diagnostics peut être élargi par un examen histopathologique et des tests microbiologiques.

Les lignes directrices actuelles distinguent les sous-types étiologiques suivants de l’eczéma des mains [1] :

• eczéma de contact allergique
• eczéma atopique des mains
• Dermatite de contact aux protéines (avec ou sans urticaire de contact)
• eczéma de contact irritatif

Pour diagnostiquer un eczéma de contact allergique, il faut démontrer une exposition à l’allergène pertinente dans le temps et l’espace et une sensibilisation de contact au(x) allergène(s) suspecté(s). L’eczéma atopique des mains peut être associé à une altération inhérente de la barrière cutanée, par exemple en cas de déficit en filaggrine. D’autres indices de l’eczéma atopique des mains peuvent être des antécédents personnels positifs d’eczéma atopique, d’eczéma atopique dans une autre localisation (par ex. eczéma des fléchisseurs) ou d’autres maladies du cercle atopique. L’eczéma des mains dû à une dermatite de contact aux protéines est rare, le diagnostic est posé sur la base de la mise en évidence d’une sensibilisation de type immédiat à une protéine (prick-test, IgE spécifiques) et d’une réaction d’eczéma à cette protéine (généralement viande, poisson, légumes et fruits chez les personnes qui manipulent des aliments). La dermatite de contact aux protéines peut également s’accompagner d’une urticaire de contact aux protéines. L’eczéma de contact irritatif est un diagnostic d’exclusion ; il suppose que d’autres étiologies, notamment l’eczéma de contact allergique, ont été exclues et qu’il existe une exposition à des irritants cutanés.

En plus de la distinction selon les causes de l’eczéma, la classification suivante est proposée selon les manifestations cliniques :

• HE hyperkératosique
• HE vésiculaire aiguë récurrente
• HE numérique
• Pulpite (eczéma du bout des doigts)

Lorsqu’il existe plus d’un sous-type étiologique et clinique (par ex. eczéma de contact irritatif et eczéma atopique des mains combinés sur le plan étiologique), on parle de “forme mixte”. Le test épicutané est l’étalon-or pour le diagnostic des allergies de contact [11].

Mesures de traitement topique et physique

Outre les mesures générales de protection et la prophylaxie de l’exposition, il est conseillé d’utiliser régulièrement des produits de soin de la peau, tant pour le traitement de base que pour la prévention de l’eczéma des mains. Cela devrait permettre d’hydrater la peau et de la nourrir de lipides, contribuant ainsi à la régénération de la barrière cutanée après un stress cutané [12–16]. Le traitement qui va au-delà doit être adapté à la sévérité de l’eczéma des mains (tableau 1). Le score Hand eczema severity index (HECS) est un outil validé, basé sur la morphologie, qui représente la sévérité sur une échelle de points (0=guéri, 1-16=presque guéri, 17-37= modéré, 38-116= sévère, ≥ 117 = très sévère) [17–20].

Un aperçu concis des recommandations de traitement est présenté dans le tableau 2 .

Les glucocorticostéroïdes topiques à faible potentiel atrophiant sont le traitement de première intention de l’HE légère (niveau 1) et de l’HE modérée à sévère (niveau 2). Une revue Cochrane publiée en 2019 sur le traitement de l’eczéma des mains a inclus neuf études sur l’utilisation de glucocorticoïdes topiques [21]. Six études étaient de courte durée (trois semaines ou moins) et comparaient généralement deux glucocorticoïdes ou le même glucocorticoïde, mais avec des véhicules ou des doses ou des intervalles d’application différents. Toutes les études mentionnées montrent une réduction de la sévérité de la maladie, la certitude des preuves n’étant pas évaluée selon le GRADE. La survenue d’effets secondaires des glucocorticoïdes topiques dépend de la puissance, de la quantité utilisée, de la durée du traitement, de la fréquence d’application et de la localisation anatomique. Les auteurs du guide recommandent un traitement par glucocorticoïdes une fois par jour. Cela serait suffisant et peut-être même supérieur à une application biquotidienne.

Les inhibiteurs topiques de la calcineurine peuvent être envisagés en alternance ou en combinaison avec des glucocorticostéroïdes topiques afin de réduire les effets indésirables des stéroïdes [22]. La revue Cochrane de 2019 comprenait quatre études avec un nombre limité de cas sur le tacrolimus (107 participants au total) et cinq études plus importantes sur le pimécrolimus (1059 participants), de courte durée (≤8 semaines) [21]. Le tacrolimus 0,1% en pommade améliore le contrôle des symptômes, mesuré après trois semaines, par rapport au véhicule (14/14 tacrolimus contre 0/14 véhicule), selon le jugement du médecin [23].

La photothérapie (PUVA topique, UVB à bande étroite, UVA1) des mains peut être envisagée chez les patients adultes souffrant d’eczéma chronique des mains modéré à sévère et ne répondant pas aux glucocorticoïdes topiques. Les effets indésirables de la photothérapie, en particulier de la PUVA locale, où seules les zones cutanées affectées sont traitées avec des crèmes ou des bains contenant du psoralène, sont l’érythème et les brûlures de la peau [24]. En outre, l’utilisation à long terme augmente le risque de cancer de la peau non mélanocytaire [24].

Thérapie systémique – l’alitrétinoïne a fait ses preuves

L’alitrétinoïne, un dérivé oral de la vitamine A (rétinoïde), est utilisée avec succès depuis des années comme traitement oral des stades 2 et 3 (eczéma persistant modéré et sévère des mains). L’alitrétinoïne doit être utilisée lorsque le traitement topique et/ou la photothérapie seuls ne sont pas suffisamment efficaces. Il a également été démontré que l’efficacité d’un traitement systémique par alitrétinoïne est augmentée par l’ajout d’un traitement topique par glucocorticoïdes.

Quatre études comparant l’alitrétinoïne à un placebo ont été incluses dans la revue Cochrane publiée en 2019 [21]. Ces études ont porté sur des doses de 10 mg et 30 mg par rapport à un placebo et ont été évaluées selon le GRADE. Deux ECR (n=1210) ont évalué l’efficacité de l’alitrétinoïne 30 mg par rapport à un placebo chez des patients atteints d’eczéma chronique sévère des mains qui ne répondaient pas au traitement standard (dans les deux bras, les produits de soin de la peau pouvaient être utilisés). Les principaux critères d’évaluation comprenaient le pourcentage de participants ayant obtenu un bon/excellent contrôle des symptômes (= absence ou quasi-absence de symptômes ; IGA/PaGA 0 ou 1 sur une échelle de 0 à 4). Selon les investigateurs, 44,4% des patients sous alitrétinoïne (30 mg) et 15,7% sous placebo ont obtenu un bon ou très bon contrôle. Selon l’évaluation des participants, 39,6% ont obtenu un bon ou très bon contrôle sous alitrétinoïne (30 mg) contre 14,3% sous placebo.

Deux ECR sur l’alitrétinoïne 10 mg comparée à un placebo (n=781) ont utilisé les mêmes critères d’évaluation primaires. Dans ce cas, les investigateurs ont rapporté un bon/très bon contrôle chez 29,3% des patients sous alitrétinoïne et chez 19,4% des patients sous placebo. Du point de vue des participants, 24,8% ont obtenu un bon ou très bon contrôle sous alitrétinoïne contre 14,4% sous placebo. Le taux d’événements indésirables ne différait pas entre l’alitrétinoïne 10 mg et le placebo. Sous alitrétinoïne 30 mg, le risque de céphalées a augmenté.

Autres agents systémiques : off-label ou encore à l’étude

A l’exception de l’alitrétinoïne, aucun autre traitement systémique n’est actuellement autorisé pour le traitement de l’eczéma chronique des mains. En off-label, on utilise parfois des glucocorticoïdes oraux (trois semaines maximum, en commençant par 0,5 mg/kg/jour), l’acitrétine, la ciclosporine, l’azathioprine et le méthotrexate. D’autres agents systémiques font actuellement l’objet de recherches. Le dupilumab a entraîné une amélioration d’au moins 75% du score HECSI (HECSI-75) chez 60% des patients atteints de dermatite atopique et d’eczéma des mains après 16 semaines dans une étude prospective observationnelle portant sur 47 patients [25]. Les antagonistes de l’IL-13 et les inhibiteurs systémiques de la JAK devraient également s’avérer efficaces contre l’eczéma atopique des mains.

L’étiologie, la morphologie et les caractéristiques endotypiques de l’eczéma des mains variant d’un individu à l’autre, la recherche sur les traitements médicamenteux se concentre sur la manière dont différents sous-groupes de patients répondent à des agents spécifiques. On pense que les sous-types hyperkératosiques bénéficient davantage des rétinoïdes, tandis que les formes déclenchées par les Th2 sont plus susceptibles de répondre aux traitements ciblant les Th2, comme le dupilumab ou le tralokinumab. Le profil d’action des inhibiteurs de JAK dans l’eczéma des mains est également un sujet de recherche actuel.

Littérature :

1. Ligne directrice S2k “Diagnostic, prévention et traitement de l’eczéma des mains”, n° de registre AWMF : 013-053, version : 23/02/2023, valable jusqu’au : 22/02/2028.
2. Meding B, Wrangsjö K, Järvholm B : Extension et morphologie de l’eczéma des mains–association et influence sur le pronostic à long terme. J Invest Dermatol 2007 ; 127 : 2147-2151.
3. “Ligne directrice sur l’eczéma des mains : mise à jour de la classification de la gravité et du schéma thérapeutique par étapes. Perspectives sur le potentiel des thérapies modernes topiques et systémiques”, DDG, 19.07.2023
4. Cvetkovski RS, et al : Quality of life and depression in a population of occupational hand eczema patients. Dermatite de contact. 2006 ; 54 : 106-111.
5. Moberg C, Alderling M, Meding B : Eczéma des mains et qualité de vie : une étude basée sur la population. BJD 2009 ; 161 : 397-403.
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DERMATOLOGIE PRATIQUE 2023 ; 33(5) : 23-26