Recommandation actuelle pour les patients à haut risque !

La vague de rhume est déjà bien présente. Le nombre d’infections à coronavirus est à nouveau en augmentation constante – et avec lui le nombre de personnes infectées appartenant à des groupes potentiellement à risque. En Suisse, le traitement antiviral par nirmatrelvir/ritonavir est recommandé chez les patients présentant un risque faible à modéré d’évolution grave de COVID-19 ainsi que chez les patients à haut risque [1].

Le virus responsable du COVID-19, le SARS-CoV-2, n’a cessé d’évoluer depuis le début de la pandémie, donnant naissance à des variantes telles que Alpha, Beta, Delta et plus récemment Omikron [2]. Omikron a été identifié pour la première fois en Afrique du Sud en novembre 2021 et a été classé comme variant préoccupant (VOC) par l’Organisation mondiale de la santé (OMS), car il présente une transmissibilité accrue et échappe aux anticorps neutralisants induits par la vaccination ou l’infection naturelle par le virus de type sauvage [3]. Le variant omicron a évolué en plusieurs sous-lignes avec des mutations supplémentaires dans le gène spike et à d’autres endroits du génome, ce qui a conduit à plusieurs vagues successives de sous-lignes omicron à travers le monde [4,5]. En Suisse, Omikron XBB est la variante prédominante (environ 90% des infections détectées, au 18 juin 2023) [5], explique le Pr Marta Boffito, membre du Royal College of Physicians, MBA, Londres [6].

Les risques permanents du COVID-19

Bien que près de 70% de la population mondiale ait été vaccinée au moins une fois contre le COVID-19 [7] et que l’immunisation due à une infection antérieure et/ou à la vaccination offre toujours une certaine protection contre une maladie grave due au COVID-19, la vaccination perd son effet protecteur avec le temps et en particulier contre les sous-lignes Omicron XBB actuellement en circulation [8]. Les vaccins bivalents, bien que présentant une protection plus élevée que les substances monovalentes précédentes, montrent déjà des signes d’affaiblissement de leur efficacité [9]. En outre, plusieurs facteurs de risque, tels que l’âge avancé et l’immunosuppression malgré la vaccination, peuvent entraîner une augmentation de l’incidence de la maladie COVID-19 grave [10].

En général, le SRAS-CoV-2, comme la grippe, le VRS et d’autres coronavirus, atteint son pic d’activité entre novembre et avril [11,12]. En revanche, le risque de mortalité hospitalière est 1,5 fois plus élevé chez les patients porteurs d’un variant omicron du SRAS-CoV-2 par rapport à la grippe (HR : 1,54 ; IC 95% : 1,18-2,01 ; p=0,002) [13]. Chez les patients à risque, on note également une incidence accrue de la maladie COVID-19 sévère [10]. Ainsi, le taux de mortalité lié au COVID-19 augmente avec l’âge et est 360 fois plus élevé chez les plus de 85 ans que chez les 20-29 ans [14]. L’Office fédéral de la santé publique (OFSP) cite également comme facteurs de risque certaines formes de maladies chroniques telles que l’obésité, le diabète, l’hypertension artérielle et les maladies pulmonaires et respiratoires chroniques [15]. Ainsi, un risque accru d’hospitalisation dû au COVID-19 a été observé chez des patients hypertendus malgré une triple vaccination [16].

Avec des antiviraux contre le COVID-19

En Suisse, le traitement antiviral par nirmatrelvir/ritonavir (^Paxlovid®) est donc recommandé chez les patients présentant un risque faible à modéré d’évolution grave de la maladie COVID-19 ainsi que chez les patients à haut risque [1]. Le traitement doit être commencé le plus rapidement possible après un test COVID-19 positif afin de réduire efficacement le risque d’évolution grave de la maladie. Un traitement précoce est essentiel pour l’efficacité de Nirmatrelvir/Ritonavir, car l’évolution d’une infection par le SRAS-CoV-2 commence par une charge virale élevée au début de l’infection et peut ensuite conduire à la formation de thrombus et à des troubles fonctionnels des organes en raison d’une réponse immunitaire excessive [17,18]. Un essai clinique randomisé et contrôlé (Évaluation de l’inhibiteur de protéase pour COVID-19 chez les patients à haut risque, EPIC-HR) a montré que sous nirmatrelvir/ritonavir, le risque relatif d’hospitalisation ou de décès de toute cause liés au COVID-19 était réduit de 88,9% par rapport au placebo lorsque le traitement était initié trois jours après le début des symptômes, et de 87,8% lorsque le traitement était initié cinq jours après le début des symptômes. [19].

Comment utiliser Nirmatrelvir/Ritonavir ?

En règle générale, la dose prescrite est de 300 mg de nirmatrelvir et 100 mg de ritonavir toutes les 12 heures pendant cinq jours consécutifs, mais elle doit être adaptée en cas d’insuffisance rénale modérée [20]. De plus, une vérification minutieuse des interactions et contre-indications médicamenteuses est essentielle avant toute prescription et peut être facilitée par des outils numériques tels que le Liverpool COVID-19 Drug Interaction Checker [20,21].

Source : Pfizer

Littérature :

1. Société Suisse d’Infectiologie (SSI). Recommandations sur l’utilisation précoce des traitements Covid-19 et sur les prophylaxies établies par la Société Suisse d’Infectiologie (SSI), version 6 février 2023. www.bag.admin.ch/bag/de/home/krankheiten/ausbrueche-epidemien-pandemien/aktuelle-ausbrueche-epidemien/novel-cov/information-fuer-die-aerzteschaft/covid19_vo_2.html. Dernier appel : 24.05.2023.
2. Yale Medicine. Omicron, Delta, Alpha, et plus encore : What To Know About the Coronavirus Variants. 3 February 2023. www.yalemedicine.org/news/covid-19-variants-of-concern-omicronlast. Dernier appel : 10.07.2023.
3. Madhi SA, et al : Immunité de la population et sévérité du Covid-19 avec variant Omicron en Afrique du Sud. N Engl J Med 2022, Avr 7 ; 386(14) : 1314-1326.
4. Dhawan M, et al : Omicron variant (B.1.1.529) and its sublineages : What do we know so far amid the emergence of recombinant variants of SARS-CoV-2 ? Biomed Pharmacother 2022 Oct ; 154 : 113522.
5. Bureau fédéral de la santé publique (FOPH). COVID-19 Suisse. Information sur la situation actuelle, au 27 juin 2023. Cours d’épidémiologie, Suisse et Liechtenstein. Virus variants. www.covid19.admin.ch/en/epidemiologic/virus-variants. Dernier appel : 04.07.2023.
6. Boffito M : Table ronde des médias sur le Paxlovid Pfizer. 14.09.2023.
7. Notre monde en données : Vaccinations contre le coronavirus (COVID 19). Disponible à l’adresse suivante : https://ourworldindata.org/covid-vaccinations,(dernière consultation : 28.08.2023).
8. Link Gelles R, et al : Estimates of Bivalent mRNA Vaccine Durability in Preventing COVID 19 Associated Hospitalisation and Critical Illness Among Adults with and Without Immunocompromising Conditions. VISION Network, Septembre 2022 Avril 2023, MMWR Morb Mortal Wkly Rep, 2023, 72(21) : 579-588.
9. Lin DY, et al : Efficacité des boosters bivalents contre l’infection grave à l’omicron. N Engl J Med 2023 ; 388(8) : 764-766.
10. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) : Factors That Affect Your Risk of Getting Very Sick from COVID 19. mise à jour 11 mai 2023. Disponible à l’adresse suivante : www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/your-health/risks-getting-very-sick.html. Dernier appel : 11.05.2023.
11. Nichols GL, et al : Coronavirus saisonnalité, infections respiratoires et le temps BMC Infect Dis 2021, 21(1) : 1101.
12. Wiemken TL, et al. : Seasonal trends in COVID 19 cases, hospitalizations, and mortality in the United States and Europe Sci Rep 2023. 13(1) : 3886.
13. Portmann L, et al : Hospital Outcomes of Community Acquired SARS CoV 2 Omicron Variant Infection Compared With Influenza Infection in Switzerland. JAMA Netw Open, 2023. 6(2) : e2255599.
14. Centres de contrôle et de prévention des maladies (CDC). Risque d’infection par le COVID 19, d’hospitalisation et de décès par groupe d’âge. Situation au 30 mai 2023. Disponible à l’adresse suivante : https://archive.cdc.gov/#/details?q=&start=0&rows=10&url=https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/covid-data/investigations-discovery/hospitalization-death-by-age.html. Dernier appel : 04.07.2023.
15. Office fédéral de la santé publique (OFSP). Catégories de personnes particulièrement vulnérables. Situation au 10 août 2022. Disponible à l’adresse suivante : www.bag.admin.ch/bag/de/home/krankheiten/ausbrueche-epidemien-pandemien/aktuelle-ausbrueche-epidemien/novel-cov/information-fuer-die-aerzteschaft/covid-19-impfung.html. Dernier appel : 28.08.2023.
16. Ebinger JE, et al. : Hypertension et risque accru de maladie grave du COVID 19 malgré une vaccination de rappel. Hypertension 2022 ; 79(10) : e132-e134.
17. Siddiqi HK, et al : COVID 19 illness in native and immunosuppressed states : A clinical therapeutic staging proposal. J Heart Lung Transplant 2020 ; 39(5) : 405-407.
18. Cevik M, et al : Virology, transmission, and pathogenesis of SARS CoV 2. Bmj 2020 ; 371 : m3862.
19. Hammond J, et al. : Oral Nirmatrelvir for High Risk, Nonhospitalized Adults with Covid 19 N Engl J Med, 2022 ; 386(15) : 1397-1408.
20. ^PAXLOVID® (nirmatrelvir [PF-07321332] et ritonavir) : information professionnelle actuelle disponible sur www.swissmedicinfo.ch.
21. Liverpool COVID-19 Drug Interactions. Disponible à l’adresse suivante : https://covid19-druginteractions.org. Dernier appel : 28.08.2023.

HAUSARZT PRAXIS 2023 ; 18(12) : 28 (publié le 15.12.23, ahead of print)