Strongyloides stercoralis est un helminthe qui peut parasiter l’homme et se manifeste par de nombreux symptômes. L’évolution peut être grave, en particulier chez les personnes immunodéprimées. Une patiente atteinte de néphrite lupique et recevant de la prednisone, qui s’est présentée avec des vomissements, des diarrhées et une insuffisance rénale qui s’aggravait, a développé une obstruction partielle de l’intestin grêle, une insuffisance rénale et une pancytopénie malgré différents traitements.
Une femme de 43 ans atteinte de néphrite lupique et d’une maladie rénale chronique (MRC) de stade IV s’est présentée au Dr Muhammad Abu-Rmaileh, du département de médecine interne du centre médical UT Southwestern de Dallas (États-Unis), avec des nausées, des vomissements, des diarrhées, des douleurs abdominales et une altération de son état mental [1]. Elle a été traitée par cyclophosphamide, 60 mg de prednisone et hydroxychloroquine.
Lors de son admission, la patiente présentait une température de 38,5 °C, un rythme cardiaque de 110 battements par minute et une pression artérielle de 107/66 mm/Hg. Les résultats de laboratoire indiquaient un taux de sodium de 120 mmol/l, un taux de créatinine de 382 µmol/l (4,32 mg/dl) et des dépôts brun boueux dans les urines. Elle a d’abord été admise en soins intensifs pour le traitement de l’hyponatrémie hypervolémique symptomatique et de l’insuffisance rénale aiguë.
| Strongyloides stercoralis Strongyloides stercoralis est un helminthe pathogène qui peut infecter les humains. Il est associé à la contamination fécale du sol ou de l’eau. L’agent pathogène est typiquement présent dans les régions où les conditions d’hygiène sont mauvaises et le climat tropical. Les patients transplantés, les patients atteints du virus T-lymphotropique humain de type 1 ou du VIH ou les patients malnutris sont particulièrement vulnérables. L’aspect de la maladie disséminée varie, mais comprend une dermatite au point d’entrée, une diarrhée ou une colite, une toux, une respiration sifflante, une hémoptysie, une éruption cutanée, une méningite ou une bactériémie à Gram négatif. Les patients immunocompétents ont une évolution moins virulente, mais les patients immunodéprimés non traités présentent un taux de mortalité de près de 90%. |
Épaississement de la paroi du côlon et obstruction de l’intestin grêle
Après stabilisation du taux de sodium, elle a été transférée dans le service de chirurgie, où les nausées et les vomissements se sont encore aggravés. La tomodensitométrie (TDM) de l’abdomen a révélé un épaississement de la paroi colique et un traitement par ciprofloxacine et métronidazole a été initié pour une colite présumée. Malgré le traitement, son absorption orale est restée mauvaise et elle a développé une obstruction partielle de l’intestin grêle. L’évolution de sa maladie a été compliquée par une détérioration de la créatinine, qui a nécessité une hémodialyse intermittente, et par une nouvelle pancytopénie.
Dans le cadre d’un examen infectieux complet, le scanner thoracique a révélé une lésion pulmonaire cavitaire à la base droite, et la bronchoscopie suivante a mis en évidence la présence de Strongyloides filaria (figure 1). Les ovules et les parasites dans les selles ainsi que les IgG sériques étaient positifs pour les Strongyloides (IgG sériques, 2,1 g/l).
“Nous pensons que leur infection systémique est due à une réactivation des larves suite à une profonde immunosuppression médicamenteuse” écrivent le Dr Abu-Rmaileh et ses collègues. La patiente a été traitée par ivermectine et voriconazole, ce qui a entraîné une amélioration immédiate de ses symptômes. Elle est sortie avec ce régime médicamenteux pendant six mois. Bien que ses infections aient disparu, elle a continué à développer une insuffisance rénale due à la néphrite lupique, avec passage à l’hémodialyse intermittente.
Les larves peuvent rester dans le tractus gastro-intestinal pendant de nombreuses années.
Les infections disséminées à Strongyloides sont une maladie rare à l’apparence variable et à la mortalité élevée. Les larves filariformes traversent la peau et se déplacent vers les poumons via les voies lymphatiques ou la circulation sanguine. Ils remontent ensuite par l’arbre trachéobronchique, où ils sont avalés et peuvent rester dans le tractus gastro-intestinal pendant de nombreuses années, expliquent les auteurs. “Dans de rares cas, les patients peuvent être victimes d’une auto-infection, dans laquelle les larves émergent du tractus gastro-intestinal, migrent dans la circulation sanguine, remontent par les poumons et sont avalées par le patient, ce qui relance le cycle”.
Le diagnostic est généralement établi à partir d’échantillons de selles et d’un test immunoenzymatique, mais dans les cas difficiles à diagnostiquer, des échantillons de tissus peuvent également aider au diagnostic. En cas de maladie grave ou de patients immunodéprimés, il est actuellement recommandé d’administrer un traitement d’ivermectine par voie orale à raison de 200 mg/kg par jour pendant deux jours, à répéter les deuxième et quatrième semaines. Le traitement curatif est évalué par microscopie des selles pour surveiller l’absence de parasites. Selon lui, un indice de suspicion élevé est nécessaire pour diagnostiquer cette maladie, car une erreur de diagnostic peut être fatale chez les patients immunodéprimés.
Littérature :
- Abu-Rmaileh M, Holtrop M, Amaro A, et al : Strongyloïdose disséminée chez un patient atteint de lupus néphrétique. AIM Clinical Cases 2023 ; 2 : e230279 ; doi : 10.7326/aimcc.2023.0279.
HAUSARZT PRAXIS 2023; 18(11): 52
GASTROENTEROLOGIE PRAXIS 2023; 1(2): 24
