Le concept d’entités pathologiques qui se chevauchent a évolué et l’appellation “syndrome d’asthme overlap” n’est plus promue. Chez les patients qui répondent aux critères diagnostiques de l’asthme et de la BPCO, les deux diagnostics doivent être posés. Si un patient atteint de BPCO présente une composante asthmatique, il convient d’en tenir compte dans le traitement.
Hormis la réversibilité totale du trouble ventilatoire obstructif, il n’existe pas de caractéristique unique clairement spécifique à l’asthme ou à la BPCO, même s’il existe quelques autres éléments de diagnostic différentiel (tableau 1) [1]. Auparavant, les lignes directrices GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) et GINA (Global Initiative for Asthma) avaient suggéré de poser le diagnostic initial de syndrome de chevauchement de l’asthme et de la BPCO chez les patients souffrant d’une maladie obstructive des voies respiratoires qui ne peut pas être clairement attribuée à l’une de ces deux entités [1]. Le Dr Nikolay Pavlov, de la Clinique universitaire de pneumologie de l’Hôpital de l’Île à Berne, a expliqué qu’il n’était plus question de parler de syndrome aujourd’hui, mais plutôt de coïncidence [2]. Selon la compréhension actuelle, les deux maladies respiratoires sont considérées comme des entités pathologiques différentes qui peuvent coexister chez un même patient. “Le consensus actuel est que l’asthme et la BPCO peuvent être présents simultanément chez un même patient”, a résumé le conférencier [2].
Un défi diagnostique avec des implications thérapeutiques
Le diagnostic résulte de la synthèse des résultats obtenus par des examens répétés et en tenant compte de la réponse au traitement [1]. Les patients présentant des caractéristiques de l’asthme et de la BPCO sont plus susceptibles de souffrir d’exacerbations et de comorbidités que les patients atteints d’une seule de ces maladies, et leur fonction pulmonaire et leur qualité de vie sont proportionnellement réduites [2]. L’exemple classique est celui du patient asthmatique allergique qui présente des difficultés respiratoires depuis l’enfance, qui a fumé pendant des décennies et qui a développé une obstruction bronchique et un emphysème irréversibles. Lorsque les patients présentent une composante asthmatique et une BPCO, la pharmacothérapie doit être principalement basée sur les directives de traitement de l’asthme [2]. Cela n’exclut pas de prescrire d’autres traitements pharmacologiques ou non pharmacologiques si cela s’avère nécessaire pour la BPCO, par exemple, a déclaré le Dr Pavlov.
Il est souvent difficile de faire la distinction entre les deux maladies sur la base des seuls symptômes. La BPCO affecte les voies respiratoires dans le sens d’une bronchite chronique, mais aussi les alvéoles dans le sens d’un emphysème, tandis que l’asthme est généralement une inflammation chronique des voies respiratoires, généralement associée à une hyperréactivité bronchique [2].
Étude de cas : ancien fumeur âgé souffrant de problèmes respiratoires
L’orateur a illustré la complexité du sujet à l’aide d’une étude de cas [2]. Un homme né en 1950 s’est auto-assigné en raison d’une dyspnée d’effort quotidienne (mMRC1-2) et d’une toux productive avec expectoration blanchâtre. Le patient était un ex-fumeur avec un total d’environ 20 paquets d’années et avait reçu un traitement unique avec une injection de stéroïdes et des antibiotiques dans le cadre d’une exacerbation des années auparavant. Lors de l’examen initial, les diagnostics suivants ont été posés : hypertension artérielle (traitement par amlodipine 5 mg/Valsartan, 160 mg), allergie aux hyménoptères et rhinosinusite chronique récidivante avec polypes nasaux. Ces derniers avaient déjà été opérés à plusieurs reprises. Le patient avait arrêté de fumer quelques années auparavant.
Diagnostic initial et choix du traitement : Une spirométrie a été réalisée avec une analyse des gaz du sang. Il s’est avéré que le patient présentait un trouble ventilatoire obstructif et un VEMS réduit. Les résultats étaient alors en faveur d’une BPCO de stade II GOLD avec un trouble ventilatoire obstructif modéré. La capacité pulmonaire totale s’est avérée normale ; il n’y avait pas de dysfonctionnement pulmonaire restrictif et la capacité de diffusion était également dans la norme. L’alpha-1-antitrypsine était également dans la norme.
Par ailleurs, il s’est avéré que les éosinophiles étaient élevés dans le sang périphérique (0,77 G/l ; valeur précédente : 0,7 G/l). Un examen histologique ultérieur du polype dans la fosse nasale droite a révélé un fragment de muqueuse de configuration polypoïde avec œdème, fibrose, inflammation chronique avec éosinophilie modérée ; aucun signe de malignité.
Par la suite, un traitement par inhalation de deux bronchodilatateurs (LABA/LAMA) plus CSI a été prescrit, car le patient était symptomatique et présentait une fonction pulmonaire assez fortement réduite. Cela a été interprété comme une exacerbation. Afin de déterminer si une réversibilité ou une réversibilité partielle de la fonction pulmonaire peut être provoquée, une dose de stéroïdes a été administrée et les CSI ont été maintenus pendant deux semaines. Le VEMS s’est ensuite amélioré ; le patient était toujours obstructif, mais une réversibilité partielle de la fonction pulmonaire a été observée après le traitement.
Examens et traitements complémentaires en cours : La suspicion d’une composante asthmatique a été confirmée par les résultats de l’examen d’imagerie (tomodensitométrie, TDM). Il en est ressorti que le patient présentait une bronchopathie – outre un air trapping, les parois bronchiques étaient épaissies. Il n’y avait aucun signe de pneumopathie interstitielle ni d’emphysème. Dans l’ensemble, ces résultats suggèrent que la composante asthmatique est prédominante, même si une BPCO ne peut pas être totalement exclue. Par la suite, le patient a été traité par un traitement bronchodilatateur (LABA/LAMA) plus CSI pendant une période de 3 à 6 mois. Il en a résulté une quasi-normalisation de la fonction pulmonaire. Bien que l’obstruction ait persisté, elle n’était plus que légère et l’éosinophilie sanguine s’est presque normalisée. A ce stade, il a été conclu que le diagnostic d’asthme bronchique à éosinophiles était plus approprié – la réponse légèrement retardée au traitement par CSI a étayé cette conclusion.
Par la suite, des exacerbations isolées se sont produites et il a été décidé avec le patient de prescrire en plus un anticorps anti-IL-5 (mépolizumab). Sous ce régime thérapeutique, tant la fonction pulmonaire que les symptômes se sont stabilisés et le patient n’a plus eu d’exacerbations.
Congrès: Praxis Update Bern
Littérature :
- S2k-Leitlinie zur fachärztlichen Diagnostik und Therapie von Asthma 2023, AWMF-Registernr.: 020-009.
- «Asthma/COPD Overlap-Syndrom», Dr. med. Nikolay Pavlov, Praxis-Update, Bern, 26.10.2023.
HAUSARZT PRAXIS 2023: 18(12): 38–39
